老年人長期護理需求及持續專業服務研究進展

張 希 戴付敏 Maryanne Welch

(河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

隨著經濟發展、醫療衛生服務條件改善，人口預期壽命增加，家庭規模縮小〔1～5〕，第六次人口普查結果顯示：60歲及65歲以上人口的比重分別占總人口的13.26％和8.87％〔6〕。老齡辦《全國城鄉失能老年人狀況研究》數據顯示：2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占老年人口的19.0％，完全失能老年人1 080萬，占老年人口的6.23％〔7〕。應對老年人長期護理(LTC)需求是老齡化帶來的重要挑戰之一〔8〕。世界衛生組織(WHO)的一項報告表明〔9〕，在未來幾十年內，發展中國家對長期護理的需求將增加400％。本文從LTC的概念、服務范疇、需求測評方法、影響因素、存在問題及發展方向5個方面進行概述。

1 LTC概念

LTC是指為喪失一定生理功能、不具備完全自我照料能力的人，提供定期的、連貫的、持續性的長期照護，使其獲得較高的生活質量〔10〕。該定義于1992年被收入MeSH Databases。Kane等〔11〕、Evashwick等〔12〕從“長時間功能喪失”角度界定，強調“失能”在LTC中的重要性，為LTC需求指標的確立奠定了理論基礎。Kim等〔13〕把“失能”從生理范疇延展到心理范疇，符合“生物-心理-社會”醫學模式對整體護理的要求，為細化LTC需求指標提供了依據。

雖然各年齡段失能者均可為LTC的目標人群，但面對老齡化世界性問題，關節炎、癌癥、高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等慢性病導致的聽力、視力及運動力等功能的喪失〔14〕，因此老年人是LTC需求的重點人群〔15〕。仝利民〔16〕提出老年人LTC是針對身心功能障礙、生活不能自理的老年人提供醫療、護理、生活照料與情緒支持等長期、連續性的綜合照顧服務,使老年人保持自尊、自主、有一定質量的晚年生活。因此，LTC的核心理念并非是“治愈”，而是提高生活質量。

2 LTC的服務范疇

LTC服務包括看護服務及非技術性日常生活照料，如穿衣、沐浴等及需一定專業技能的醫療服務，以此應對慢性病帶來的生理心理功能喪失。LTC服務場所在居家、社區，也可以是養老院、日間照護中心等機構。LTC的服務范疇包括：

2.1非技能型支持性服務 是LTC服務的核心，主要以日常生活能力(ADL)〔17〕相關內容為主，如洗浴、進食、行走、如廁等。以工具ADL(IADL)〔17〕相關內容為輔，如上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服、使用電話的能力、服用藥物、處理財務的能力等。閔瑰等〔18〕結合馬斯洛需要層次理論，將非技能型支持性服務分為生理需求、經濟需求和安全需求，證實了此類服務的基礎地位。

2.2醫療康復服務 包括醫療服務和康復服務〔18〕。由于老年人60％～70％有慢性病史且60歲以上老年人余壽的2/3處于帶病生存狀態〔19〕，老年慢性病患者既需要持續性的病情觀察和專業干預，即醫療服務，也需要康復護理服務來延緩功能衰退，促進功能恢復。

2.3臨終關懷服務 對臨終期的界定世界各國并不一致,如美國是6個月以內，日本2～6個月，英國12個月，我國3個月〔20〕。臨終關懷最早起源于歐洲宗教團體主辦的招待或收容所，現代臨終關懷發展于英國，此后迅速延展到美國、加拿大、日本、法國等60多個國家和地區〔20〕。我國現階段臨終老人平均臥床時間10個月，預計到2015年將有1 100余萬老人需要接受臨終關懷服務〔21〕。

王海彥等〔22〕將LTC需求按服務提供地點分為住所型和社區型LTC需求，其中護理院和日間照護中心分別列2種需求的首位。

3 需求測評方法

LTC需求測評主要通過統計學方法實現。從最初的統計學描述到統計學分析，LTC需求測評經歷了相關指標描述、多元模型建立、多態模型建立3個階段。

3.1相關指標描述 通過對老年人口結構、發病趨勢、失能數量、需要護理天數、子女誤工時間、醫療費用等相關數據的調查及預測，界定老人的LTC需求程度。這種測評方法較為簡便,但只是一種粗略估測，準確性較差〔23～27〕。

3.2多元模型建立 結合LTC需求的影響因素進行，首先要對LTC需求影響因素進行預測，然后運用多重線性回歸〔28〕、Logistic回歸〔29〕統計學方法，建立LTC需求模型方程。而對于LTC需求的評定，多采用ADL、IADL量表〔28，29〕。多元模型建立后，通過比較各影響因素回歸系數大小，判定各因素對LTC需求的影響程度。

3.3多態模型建立 首先要通過ADL或健康自評，建立健康狀況基線或稱為最初狀態，經過3～5年隨訪，計算每年失能或健康自評的轉移概率。以年為周期，每年一個狀態，結合患病率等流行病學數據資料，建立多態模型，評定LTC需求。這種方式較為全面,是國外LTC需求測算的主導〔30，31〕。

4 LTC需求影響因素

4.1個體因素 性別、年齡、婚姻狀況、戶籍所在地、受教育程度、有無子女、收入情況等，都會影響LTC需求。由于壽命延長，高齡失能者中女性占絕大多數，故性別影響LTC需求〔29，32，33〕；高齡老年人是失能老年人的主體，同時對LTC服務的需求項目增多〔28〕；有配偶的老年人對LTC的需求及項目明顯低于無配偶的老年人〔28，29〕；各年齡段農村老年人的LTC需求較城市老年人低〔26〕；受教育程度高的老人由于對自身及LTC相關內容認知清晰，故有較高的LTC需求〔28〕。也有研究證明文化程度作為失能的保護因素，與失能呈負相關〔32〕；無子女或者子女少的老年人對LTC有更高的需求；老年人的LTC需求隨收入水平變化而強弱波動，收入來源影響其LTC需求〔29〕。

4.2地域因素 由于發達國家老年人LTC的社會化管理及支持保障體系較全面，故其對家庭成員的依賴性較弱。我國區域經濟發展不平衡，發達地區老年人對LTC需求低，這可能與傳統觀念、老年人自身收入能夠應付子女誤工損失有關〔29〕。

4.3生理心理社會因素 健康自評、失能程度、慢性病的種類及嚴重程度、情緒低落程度、藥物依賴程度、社會支持等對LTC需求有重要影響。研究證明〔34～36〕，健康自評與失能程度顯著相關，健康自評等級越低失能程度越高，LTC需求度越高；慢性病是老年人失能的主要原因，其種類、嚴重程度影響LTC需求〔22，32〕。失能老年人存在不同程度的情緒障礙及藥物依賴，故情緒起伏和藥物依賴也影響LTC需求。另外,人際關系融洽、家庭支持系統健全的老年人對LTC的需求更強烈〔28〕。

5 澳大利亞的老年連續LTC

澳大利亞的老年連續LTC是區域綜合規劃的急性醫院、亞急性醫院、臨終關懷醫院、老年護理院或老年公寓、老年日間服務中心、老年居家上門服務、退休村和老年社會支持服務網絡一體化服務和管理。從醫院到社區、居家由醫生、護士、藥師、物理治療師、牧師、社會工作者等組成多學科老年評估與管理團隊(GEM)和老年咨詢服務團隊(ACCS)，根據綜合評估結果確定護理等級決定老年人入住醫院、養老機構或居家接受專業的醫療護理服務并進行持續跟蹤〔37〕。不同程度精神障礙老年人經過專業老年精神評估和治療團隊(APATT)的全面篩查、綜合評估和標準化治療后，進入急、慢性精神疾患醫療養老服務機構，由不同特色的精神專科資深人員提供綜合護理服務〔38〕。另外，還有多種形式的暫居服務為LTC失能老年人的照顧者提供心理支持和體能恢復服務。

6 我國老年人LTC服務存在問題及發展方向

6.1存在問題 大型綜合性醫院優質醫療資源集中、人滿為患與小型醫院和社區服務中心資源閑置、專業人員缺乏形成鮮明對比，高齡空巢、失能失智和醫療費用支付范圍和方式，使日益弱化的家庭照顧更加難以承受，導致社會性住院壓力。養老機構中頻繁流動的以城市“4050”下崗再就業和農村進城務工人員為主的養老護理隊伍，無法滿足多元化養老服務需求〔39〕。養老是老年醫療衛生的重要組成部分，醫療保健問題一直制約養老機構的發展〔40〕。追根溯源，老年人的LTC需求得不到滿足與民政、衛生、人力資源和社會保障等部門的管理機制有關。

我國對LTC需求的研究一般分散在經管學、人口學、護理學3個領域，缺乏跨學科研究，且以小范圍的現況調查及簡單的影響因素分析居多，長期、跨地域的多態模型比較研究較少，這與科研周期長、科研經費不足等問題有關〔41〕。

6.2發展方向 新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險全覆蓋，社區全員健康檔案建立，民政部構建“居家為基礎，社區為依托，機構為支撐”的新型養老服務體系〔42〕，衛生部加快建立分層級醫療、分階段康復、雙向轉診的醫療服務體系，促使優質醫療資源下沉，以應對日益增長的服務需求〔43〕。老年人LTC服務需求相關科研也逐步得到國家政策扶持和各級機構重視。科研院所和涉老服務相關專業人員正共同努力，如建立全國性的人口學、疾病學等相關數據庫，跨信息工程學搭建LTC需求相關數據庫及信息服務平臺，為老齡科研提供資料，使LTC需求不僅成為學術研究熱點，也能夠作為應對老齡化挑戰的重要力量，最終實現科研、社會、經濟效益的統一。

失能失智老年人LTC服務需求的滿足，有待于衛生、民政、醫保等部門跨行業深度合作，醫療、康復、護理、藥學、營養、心理等多學科密切協作，借鑒發達國家的成熟模式，走出醫院延伸到養老院、社區服務中心和居民家庭，兼顧我國實際情況，創新醫院集團化管理及資深專家有序流動的管理機制。

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