腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療老年胃食管反流病23例

季福建 劉選文 孫思文 劉 卓 吳元玉 張迎慶 房學東 張大偉 金洪永

(吉林大學中日聯誼醫院新民院區普通外科，吉林 長春 130021)

胃食管反流病(GERD)以胃灼痛、反酸為主要特征，并發癥包括食管潰瘍、食道狹窄及巴雷特食管(BE)等。手術治療GERD主要是強調避免其并發癥。Geagea及Dallemagne等于1991年首次報道了腹腔鏡Nissen胃底折疊術(LNF)治療GERD，與藥物治療相比手術治療的長期抗反流效果更為明顯，而在歐美國家腹腔鏡手術治療GERD是增長最快的術式，相比于傳統開腹手術而言，腹腔鏡手術具有住院時間短、創傷小、疼痛輕、恢復快、美容效果好等優點。而在治療GERD方面，Meta分析〔1〕顯示，在并發癥、腹脹、吞咽困難和再手術方面，兩種術式無明顯差異。我科從2012年1月至2014年1月對23例老年GERD患者實施LNF，治療效果滿意。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡63～71〔平均(67±4)〕歲，病程13個月～21年，其中無明顯臨床癥狀，但經胃鏡檢查發現反流性食管炎1例，胸骨后及背部燒灼感2例，其余20例均有明顯的胃灼痛、反流、反酸、反食或吞咽困難等，需長期服用藥物控制反流性食管炎癥狀。體重指數(BMI)>30 kg/m2者7例，<30 kg/m2者16例。

1.2手術方法 患者均行腹腔鏡Nissen LNF，患者取仰臥下肢外展體位,頭高腳低,術者站于患者的兩腿之間。上腹部戳2個1.0 cm 和3個0.5 cm 孔置入相應大小的套管針。用超聲刀離斷胃底與脾之間的網膜組織及胃短血管,游離切斷胃膈和食管膈韌帶,暴露左膈肌腳,用超聲刀離斷胃小彎側網膜組織,游離胃底，將其從食管后面向右牽拉至食管胃連接部的右側，將牽拉的胃底繞經賁門前面與左側的胃底縫合，完成360°的折疊縫合寬松折疊無張力包繞食管下段全周,檢查有無其他臟器損傷或活動性出血后,解除氣腹,撤離全部手術器械,皮內縫合各處小切口。

1.3評分標準 以臨床癥狀程度評分：無癥狀為0分，輕度1分，中度2分，重度3分。頻度評分：1次/月為1分，1次/w為2分，1次/d為3分。23例患者術前評分為3～5分。

1.4術前評估 既往史：全面了解患者用藥史、煙酒史、糖尿病史以及上消化道手術史等。內鏡檢查：確定食管炎的程度。測壓法：食管蠕動功能障礙。24 h食管內pH值監測：評估反流和癥狀間的關系。放射學檢查：判定食管狹窄及食管裂孔疝等。24 h食管下端膽紅素監測：評估十二指腸反流的生理節奏及反流數量。

1.5統計學分析 計量資料組間比較行t檢驗，計數資料組間比較行χ2檢驗。

2 結 果

本組23例患者均順利完成腹腔鏡Nissen LNF，無中轉開腹，手術時間70～110 min，平均96 min，術中出血量30～120 ml，平均73 ml，術后恢復良好，無嚴重并發癥及死亡病例，術后平均住院時間4 d，術后3個月病人癥狀評分0～2分，與術前比較有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同BMI組術前術后并發癥比較〔n(％)〕

3 討 論

腹腔鏡LNF的使用在美國頻率大幅度上升，而在亞洲地區質子泵抑制劑被認為是主要治療手段，對于GERD手術治療并不被熟知。LNF主要有Niseen法、Rossetti法及Toupet法。目前一般首選Nissen LNF，即圍繞遠端食管行360°胃底折疊術，而目前腹腔鏡Nissen LNF是治療GERD應用最廣泛的，其術后并發癥發生率也是最低的〔2，3〕，其已是治療GERD的金標準。非典型癥狀患者占總數量的21.2％，在這些非典型癥狀病人身上行手術治療，結果是具有效果的〔4〕。

對于GERD患者行手術前的全面評估是非常重要的，肥胖、潛在的心里問題和非典型癥狀可能都是影響不良結果的一個重要指標，全面完整的評估使得在選擇適合做手術的病人身上能夠變得更準確、更嚴格。除一些常規內鏡及放射學檢查外，在排除賁門失馳緩和識別潛在的運動行障礙方面，測壓法是必要的，24 h食道內pH值監測是量化回流的一種理想方式，能夠成為未來一個很好的基礎研究，也是統計發現手術成功率及失敗的最有效方法〔5〕。

對于病人只有嘔吐癥狀的行放射性核素胃排空可以幫助識別是否是由反流所引起的嘔吐，通常一些患者經過飲食輔導外加抗胃腸氣脹藥物可以改善狀況，但也有一些學者主張當遇到食管蠕動障礙時就可行胃底折疊術〔6〕。另一項研究表明，食管蠕動障礙不是腹腔鏡Nissen LNF的禁忌證〔7〕。本文認為，正?；蚴軗p的食管蠕動病人完全可以適用于LNF〔8〕。術后常有近30％的患者出現氣體膨脹，最后出現吞咽困難，建議病人在手術后3個月內用吸管喝液體，一旦出現術后吞咽困難，即使從360°轉換到180°包繞，也需要長期的恢復。

綜上所述，對于治療GERD，LNF是一種微創、安全、有效的治療方法。當然，還需要積累更多的臨床資料，擴大治療GERD的手術適應證及增加手術術式，減少術后并發癥，使更多的GERD患者得到有效的治療從而改善生活質量。

4 參考文獻

1Catarci M,Gentileschi P,Papi C,etal.Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication〔J〕.Ann Surg,2004;239(3):325-37.

2Coelho JC,Wiederkehr JC,Campos AC,etal.Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal refux disease〔J〕.J Am Coll Surg,1999;189(4):356-61.

3Klaus A,Gadenstaetter M,Mühlmann G,etal.Selection of patients with gastroesophageal reflux disease for antireflux surgery based on esophageal manometry〔J〕.Dig Dis Sci,2003;48(9):1719-22.

4Takeyama S,Numata A,Nenohi M,etal.Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease in Japan〔J〕.Surg Today,2004;34(6):506-9.

5Jamieson JR,Stein HJ,DeMeester TR,etal.Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring:normal values,optimal thresholds,specificity,sensitivity,and reproducibility〔J〕.Am J Gastroenterol,1992;87(9):1102-11.

6Lindeboom MA,Ringers J,Straathof JW,etal.Effect of laparoscopic partial fundoplication on reflux mechanisms〔J〕.Am J Gastroenterol,2003;98(1):29-34.

7Beckingham IJ,Cariem AK,Bornman PC,etal.Oesophageal dysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication〔J〕.Br J Surg,1998;85(9):1290-3.

8Patti MG,Robinson T,Galvani C,etal.Total fundoplication is superior to partial fundoplication even when esophageal peristalsis is weak〔J〕.J Am Coll Surg,2004;198(6):863-9.