兩種不同微創方法治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效對比

黃三雄 吳育連 唐成武 王 耀 張 良

(浙江大學研究生院，浙江 杭州 310027)

近年來老年人罹患膽囊結石合并膽總管結石的患者不斷增加〔1〕。以往多采用開腹膽囊切除聯合膽道鏡探查治療，而隨著內鏡及腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)已成為膽總管結石治療的主要手段。對合并膽囊結石的膽總管結石老年患者選擇哪種方式更加讓患者獲益依然存在著爭議。本研究擬分析采用腹腔鏡膽囊切除(LC)聯合LCBDE與 LC聯合EST兩種微創方式治療的臨床對比評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年1～12月治療的膽囊結石合并膽總管結石患者68例，觀察組38例，男17例，女21例，年齡60～80〔平均(68.6±8.4)〕歲，總膽紅素(43.6±18.6)μmol/L，膽總管內經(1.3±0.23)cm，結石數目(2.6±1.6)枚，結石最大直徑(0.8±0.4)cm。對照組30例，男14例，女16例，年齡61～84〔平均(69.2±7.9)〕歲，總膽紅素(44.2±15.7)μmol/L、膽總管內經(1.4±0.28)cm，結石數目(2.1±1.8)枚，結石最大直徑(0.7±0.5)cm。術前經 B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診膽總管結石伴膽囊結石。排除合并急性重癥膽管炎、肝內膽管結石、急性膽源性胰腺炎患者。均無嚴重器質性疾病，術前評估患者心、肺、肝、腎等臟器功能，排除不能耐受手術者。兩組性別、年齡、術前膽紅素水平、膽總管內徑、膽總管結石數量及最大結石直徑差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 觀察組：采用四孔法，先解剖膽囊三角區，游離膽囊管以作牽引，分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，縱行切開0.5～2 cm。切口長度取決于結石大小及膽總管直徑。術中聯合應用多種方法取石(膽道鏡籃網取石、器械直接取石、水沖法取石等)。可先用分離鉗擠壓膽總管下端取石，或經劍突下孔用加長取石鉗夾取結石。常規經劍突下套管插入并引導纖維膽道鏡膽檢查膽總管、Oddis括約肌開口及肝內膽管通暢情況，觀察是否結石殘留及膽管炎癥等情況。對多發結石或懷疑結石殘留者，網籃套取結石，由標本袋取出。放置膽道T管引流及腹腔管引流，體外向T管內加壓注入生理鹽水，觀察膽總管縫合處有無滲漏，如有滲漏，予以加強縫合。失敗者改開腹膽囊切除聯合膽道探查術。對照組：在靜脈麻醉下，插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影(ERCP)，明確結石的大小 、數量和位置，行EST。經乳頭括約肌開口插入弓狀切開刀，在沿11～12點乳頭隆起處，退刀法切開乳頭。切開長度約10～15 mm。插入取石網籃或取石球囊取石。部分結石較大者，采用機械碎石后再取石，檢查無殘余結石及活動性出血后退鏡，常規放置鼻膽管引流。同時行LC術，術后復查血尿淀粉酶均正常后拔除鼻膽管。失敗者改開腹膽囊切除聯合膽道探查術。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、取石成功率、中轉開腹率、住院時間、住院總費用、術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 所有患者均無十二指腸穿孔、嚴重膽瘺等并發癥，無死亡病例。觀察組手術時間平均(88.25±6.65)min，取石成功率84.2％(32/38),1例因肝門部解剖不清，2例因結石取石困難，3例因膽囊輪廓不清而中轉開腹，總中轉開腹率為15.8％(6/38)；對照組手術時間平均(90.13±7.47)min，取石成功率80.0％(24/30)，4例因十二指腸鏡插管困難、操作時間過長等原因而終止取石，中轉開腹率10.5％(4/38)。兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。而觀察組住院時間〔(7.15±1.43)d〕、住院總費用〔(16 016±154.432)元〕,低于對照組〔(8.27±2.3)d〕、〔(17 067±163.92)〕元(均P<0.01)。

2.2兩組臨床指標比較 觀察組術后1例膽瘺，腹腔引流管保持通暢引流于術后10 d緩解拔出；1例T管膽道出血，經禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內好轉；1例肺部感染，經積極抗感染治療后好轉；1例發生切口感染，經積極換藥處理10 d后好轉；1例發生結石殘留，經T管膽道鏡取石成功。觀察組常規帶T管，術后6～8 w拔除。對照組常規放置鼻膽管，術后復查血尿淀粉酶正常后拔出，其中1例出現黑便，無嘔血，經積極止血處理后好轉；4例術后血淀粉酶升高，經禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內好轉,1例發生結石殘留，經二次EST取石成功，1例肺部感染，經積極抗感染治療后好轉；1例發生腹腔感染，經穿刺置管引流后1 w內好轉；兩組術后隨訪3個月，無穿刺孔及切口疝、膽道狹窄等遠期并發癥。兩組術后并發癥發生率比較〔5例(13.2％)vs 8例(26.7％)〕，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

對膽囊結石合并膽總管結石患者如何減少開腹術的創傷一度成為外科醫師研究的熱點〔2,3〕。1974年Kawai率先開創了EST發治療膽管結石的手術，此術式無須開腹，不放置T管，恢復更快，迅速成為膽總管結石治療的主要手段。隨著腹腔鏡技術的發展，Phillp于1991年首次將腹腔鏡技術用于處理膽總管結石，并取得成功。兩種方法均有創傷小、見效快的特點，特別是EST體表不帶T管更受患者歡迎，也為不少內鏡醫師所推崇。而近年來文獻報道，雖然EST術取石成功率與LC+LCDBE相似，達94％以上〔4〕，在術后并發癥、住院日及費用等方面，LC+EST都不優于LC+LCDBE〔5,6〕，而EST易受十二指腸乳頭位置、形態及結石大小、數量等影響，其并發癥約5.0～ 9.2％〔7〕，主要為出血、十二指腸穿孔、胰腺炎、急性膽管炎等，更為重要的是該法永久性地破壞了Oddis括約肌的功能〔8,9〕。雖然目前治療老年膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療方式仍存在一定爭議〔10〕，本研究結果提示LC+LCBDE更加經濟合理、更有利于膽道微創技術的推廣。

目前對LC、膽道探查的適應證尚無統一的參考標準。筆者結合臨床及相關文獻總結如下：(1)不合并重癥膽管炎和膽源性胰腺炎；(2)患者不愿意接受十二指腸鏡檢查者；(3)術前B超及 MRCP未見膽管狹窄、膽道畸形、十二指腸乳頭結石嵌頓，膽總管內徑≥8 mm；(4)EST取石失敗者；(5)膽總管下端通暢；特別是當患者年輕、合并膽囊結石和(或)Oddis括約肌功能完好。有上腹部手術史者，增加手術誤傷的風險及手術難度，須謹慎選擇LCDBE。肝膽管尤其對于肝內Ⅱ 、Ⅲ 級膽管較大結石、填滿膽管、結石緊密嵌頓時，筆者一般選擇自膽道鏡直視下先行機械碎石，再利用大水沖洗及網籃聯合取石。只要選擇的病例合適即可減少中轉開腹的概率。

術后膽瘺、膽管殘留結石、術中出血等是外科醫生選擇LCDBE比較擔心的常見并發癥。如何避免或減少LCDBE的并發癥發生，筆者認為：(1)術后膽瘺多為膽管縫合不嚴密，或膽管下段炎性狹窄導致膽道高壓所致。外科醫師熟練的腔鏡縫合技術是開展LCDBE手術的前提，膽總管切開時應盡可能使切口整齊，為縫合創造良好的條件。(2)膽總管切開部位應避開粗大營養血管、變異膽囊動脈或肝動脈防止出血。選擇膽囊管與膽總管匯合處，血管相對較少，也有利于牽引膽囊管暴露取石；對伴肝硬化門脈高壓者應慎重選擇LCDBE〔11〕。(3)膽總管切開避免過大，減少縫合針數。一般切開膽總管前壁0.7～1.5 cm，過大結石可經取石鉗或激光碎石后取出。使用 3～0或4～0的帶針薇喬線，縫針加工呈“雪橇”狀，間斷縫合 ，黏膜對合完整，針距及邊距均在2 mm，縫合動作輕柔，避免過分牽拉撕裂膽管壁。(4)術中常規放置T管及腹腔皮管，不僅有利于術中判斷膽管縫合嚴密程度，術后膽道觀察及清理殘石，也有利于感染的膽汁持續引流。筆者認為LCBDE術中Ⅰ期縫合在目前醫療環境下會使醫師面臨較高的醫療風險。T管需加壓注水檢查滲漏，及時補漏。(5)術中均行膽道鏡檢查，避免結石殘留。對于膽總管下端嵌頓性結石，并不強調一次徹底取石，切忌暴力將結石強行推人十二指腸，以免損傷膽胰管開口導致胰腺炎等嚴重并發癥，可留置T管待二期取石或術后行EST治療，以減少對患者的創傷。

綜上所述，在腹腔鏡和內窺鏡技術已發展日益成熟的今天，結合自身技術并合理選擇病例，兩組聯合技術均能有效治愈膽囊結石合并膽總管結石疾病。為避免 EST可能引起后期結石復發和膽道腫瘤發生率增加，LC+LCBDE技術可能是更加優越的微創治療方案。

4 參考文獻

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