老年患者腹腔鏡輔助胃癌根治術77例

張 罡 彭 勃 徐 超

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院胃腸外科，海南 海口 570208)

隨著微創技術的發展及推廣，腹腔鏡胃癌根治術在許多地區開展起來。研究認為腹腔鏡輔助胃癌根治術安全可行，創傷小，恢復時間短〔1,2〕，因此接受腹腔鏡胃癌根治術的老年患者愈來愈多。本文探討腹腔鏡手術在老年胃癌患者治療中的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2010年1月至2013年12月完成腹腔鏡胃癌根治術(D2)77 例,男49例，女28 例；年齡65～82(平均73.4)歲。所有患者術前均經胃鏡檢查確定腫瘤部位，并經病理檢查證實為惡性腫瘤。腫瘤位于賁門及胃底2例，胃體10例，胃竇及幽門65例。有63例合并內科疾病，占81.8%。合并兩種及以上疾病者21例(27.3%)。其中前五位依次為：高血壓31例，慢性支氣管炎22例，糖尿病19例，肺氣腫9例，冠心病6例。

1.2術前準備 術前監測三餐前及睡前血糖，糖尿病患者空腹血糖控制于10 mmol/L以下。術前進行營養篩查(NRS 2002)，評估有營養風險患者術前進行營養補充。低蛋白血癥患者術前糾正至白蛋白>30 g/L。貧血患者糾正至血紅蛋白>100 g/L。合并幽門梗阻患者需術前常規洗胃3 d。合并高血壓患者術前口服藥物降血壓控制在160/100 mmHg以下，不要求降至正常。術前常規檢查血氣分析及胸片，吸煙病人術前需禁煙2 w，合并支氣管肺炎患者術前予抗感染及祛痰治療，合并肺氣腫患者術前需行肺功能測定，并請呼吸科醫師協助改善呼吸功能。老年病人常規檢查心電圖及心臟彩超，評估心功能。有心肌缺血、心律失常、心功能不能達到Ⅱ級患者請心內科醫師協助改善心臟情況，直至能夠耐受手術。對于高風險病人術前請麻醉科、急危重癥監護室(ICU)會診，以確定術中麻醉處理策略及術后是否需要轉入ICU病區進一步監護心肺功能。

1.3手術方法 根據腫瘤病灶位置及范圍行根治性遠端胃次全切除、近端胃次全切除術及全胃切除術。淋巴結按D2范圍清掃。根據術中情況，遠端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合重建消化道，近端胃切除采用食管與管狀殘胃吻合重建消化道，全胃切除采用食管空腸Roux-en-Y吻合重建消化道。

2 結 果

2.1術中情況 77例均順利完成腹腔鏡輔助胃癌根治術，無中轉開腹。行遠端胃切除65例，近端胃切除2例，全胃切除10例。平均手術時間為215 min(150～440 min)，平均手術出血量為142 ml(100～400 ml)。

2.2術后情況 有17例患者術后轉入ICU監護并呼吸機輔助呼吸，平均ICU監護時間2.6 d(2～5 d)，術后肛門排氣時間3.3 d(2～6 d)，術后住院時間13.4 d(10～16 d)。術后并發肺部感染3例，麻痹性腸梗阻3例，切口脂肪液化2例，腹腔感染2例，腦梗死1例，無死亡病例。

2.3術后病理 所有病例遠近切緣病理檢查均未見癌細胞，平均術中清掃淋巴結27枚(17～52枚)，TNM分期： I期11例，Ⅱ期35例，Ⅲ期29例，Ⅳ期2例(1例腫瘤侵犯脾臟，1例腫瘤有肝轉移伴幽門梗阻)。

3 討 論

NCCN(胃癌)中國版指南已經明確指出進展期胃癌根治術的要求為：①充分切除原發灶(切緣>5 cm)；②徹底清除胃周淋巴結；③完全消滅腹腔內脫落的癌細胞。在腹腔鏡下操作保證腫瘤足夠的切緣及消滅腹腔內脫落的癌細胞與開放手術相比并不困難。腔鏡下操作的難點在于D2根治術淋巴結清掃范圍的保證，以及在清掃的同時避免誤傷重要血管及出血后的及時正確處理。本組病例術后病理統計平均清掃淋巴結達到了胃癌根治術對淋巴結清除的要求，效果與開腹手術相當。

腹腔鏡胃癌手術比較復雜，開展早期處理血管失誤較常見，術中出血量較多，手術耗時長(最長手術時間7 h 20 min)。筆者觀察較易出血的部位為脾與胃之間，該處血管多，分為淺(胃短、胃網膜左血管)、深(脾動靜脈分支)2層，且緊鄰胰尾，血管網豐富，血管分支多，位置較深，不易操作。另一較易出血處為胰頸上緣腹腔干分支周圍血管網，該處空間小，操作時需助手將胃后壁挑起建立空間，常因暴露不佳導致操作困難。清掃8a組淋巴結常導致淋巴結周圍小動脈出血，視野模糊，該處血管眾多，危險性大，止血困難。冠狀靜脈壁薄，清掃淋巴結時易誤損傷，撕裂后斷端易回縮入組織內，止血困難。因此術者在處理這兩個部位時需小心謹慎，避免副損傷。開腹后對結扎不滿意處可加用絲線結扎，以確保手術安全。隨著手術例數的增加，出血減少，耗時縮短，對于術中意外出血，小出血可采用紗布條壓迫出血處數分鐘觀察，多數情況下出血可逐漸停止。如出血不止，切忌盲目鉗夾，吸引器清理手術視野，辨清具體出血位置，鉗夾出血點后，通過超聲刀或血管閉合器(ligasure)止血。亦可采用夾子夾閉止血。如術中出現血管斷端回縮入組織內，且出血量較大，采用上述方法無法止血，切忌反復嘗試止血，此時應及時用紗布條壓迫出血處減緩出血后立即開腹止血，避免危及生命。

文獻表明術中CO2氣腹可造成高碳酸血癥，影響患者的心肺功能、腎臟血流動力學、顱內壓以及免疫系統〔3〕。因此傳統觀念認為腹腔鏡手術中氣腹壓力可使膈肌上抬，影響肺的通氣和靜脈回流；多數老年合并有心、肺部疾患，肺的順應性和通換氣功能下降，動脈血氧分壓降低；腹腔鏡下根治術的手術時間一般比開腹手術時間長，認為腹腔鏡手術不適合于高齡患者〔4〕。而另有研究表明CO2氣腹對老年人多項肺功能指標有影響，但變化是一過性的，術畢(放氣后5 min、拔管后5～10 min)即能恢復，可依靠調節通氣控制，即使原來肺功能差的患者也可耐受〔5〕。術中CO2氣腹充氣壓力應為12～13 mmHg，不應為追求良好的手術暴露環境而過高增加氣腹壓；否則，呼吸功能不全的患者會有一定的危險性和并發癥〔6〕。Schwenk 等〔7〕的研究也證實，腹腔鏡CO2氣腹術后肺功能的損害程度要遠遠小于開腹手術，且恢復術前水平的時間短，這是腹腔鏡手術的明顯優勢。老年患者一旦度過了腹腔鏡手術關，即便術后需輔助呼吸渡過危險期，術后仍能順利恢復。

本組圍術期并未出現嚴重的并發癥或原有疾病加重導致死亡病例。筆者體會老年患者圍術期應重視心肺功能評估，需要多學科參與，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病的患者危險因素較高。老年人體弱無力，咳痰困難，如合并有肺部疾病極易并發肺部感染。因此風險較高的患者使用預防性或治療性抗生素需一開始就采用能夠覆蓋腹部及肺部感染的廣譜抗生素，同時需輔以祛痰藥物，霧化濕潤氣道協助排痰才能有效減少術后肺部感染的發生。氣管插管、留置胃管、支氣管炎、肺部感染等可導致術后咳嗽，而術后反復咳嗽又可導致切口裂開。本組病人未發生切口裂開,經驗是術后常規使用腹帶保護切口，糾正貧血、低蛋白血癥，圍術期合理營養支持能夠有效防止術后切口裂開。老年人合并冠心病較多，經過手術創傷打擊后易出現心衰、心梗等。因此術中及術后嚴格控制液體入量，控制血壓在合理范圍極為重要。

4 參考文獻

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3黎介壽．腹腔鏡手術對生理功能的影響〔J〕．中國微創外科雜志，2002;2(1)：1-3．

4周 儒，周易明，陳宗祜.老年胃癌患者外科治療安全性及腹腔鏡手術可行性探討〔J〕.腫瘤研究與臨床，2012;24(7):460-5.

5范秋維，姬 梅，陳 蕾，等．老年人經腹腔鏡和剖腹膽囊切除術對圍手術期肺功能影響的比較．中華老年醫學雜志，2000;19(1)：32-5．

6陳 衛,張 勇，方偉敏，等.肺功能障礙對腹腔鏡膽囊切除術的影響〔J〕．中國實用外科雜志，2004;24(3)：151-3.

7Schwenk W,Bhom B,Witt C. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection：a randomized trial〔J〕. Arch Surg,1999;34(1):6-12.