超聲乳化術中3種撕囊方法的比較

程弋思，王亞楠，黃 欣，林德貴，金藝鵬

（中國農業大學動物醫學院，北京 海淀，100193）

白內障是一種可導致視力障礙或失明的常見眼病。超聲乳化術是人類和動物醫學上常用的白內障手術治療方法。在進行超聲乳化術和人工晶體植入術的過程中,為使超乳探頭和人工晶體進入到晶狀體囊內，需要進行撕囊術或截囊術。最常用的人工撕囊方法包括連續環形撕囊術（CCC）和開罐式截囊術（COC），隨著醫學和寵物醫療事業的發展,很多寵物醫院已經采用脈沖電崩刀（PEAK-fc）進行截囊。本文綜合國外的研究結果對比了這3種方法的利弊。

1 3種撕囊方法的特性

對于初學者來說,超聲乳化術的操作過程中，撕囊和超乳這兩個環節較難[1]。其中，撕囊的難度在于，在操作時和操作后，要使晶狀體前囊上形成一完整的囊袋開口，不能使囊膜開口產生放射狀的撕裂。囊袋開口的大小不僅要提供足夠的操作空間，還要讓人工晶體能進入囊內并保持位置。

傳統的撕囊方法包括連續環形撕囊術（CCC）和開罐式截囊術（COC），與老齡犬相比，幼齡犬的前囊更薄，所以采用COC法比較容易控制,相反，CCC法則更適用于6～8歲以上的老齡犬[2]。相比其他的撕囊方法，CCC法造成放射狀撕裂的機會相對較小[3-4]。

不管是CCC還是COC方法，兩者的操作都需要有足夠的后部光照反射,成熟白內障時后部光照反射減少，增加撕囊難度,這時可使用臺盼藍和吲哚菁綠等染色劑使前囊著色,有助于判斷撕囊的邊緣。在面對成熟期白內障、淺前房、前囊增厚或纖維化皮質液化等情況時，CCC的難度大大增加[8]，這時截囊比撕囊更有好處。

與CCC相比，近期引入的脈沖電子崩解刀（PEAK-fc）是一種新型無牽引作用、操作更精確的冷切割工具,可避免放射狀撕裂的發生。

Carl Zeiss公司研制的脈沖電子崩解刀（PEAKfc）通過高電壓和短電脈沖，在電極頭端組織中，創建出一微小的等離子流區域。等離子流伴隨放電現象,引發了液體介質的爆破性揮發。這種放電現象作用于組織，使之變成機械性碎塊,實現組織的切除或使組織裂開，最終形成切口[9]。由于脈沖時間短，熱效應傳播范圍不超過10μm，這種技術也被稱為冷切開技術。

2 撕囊效果比較

在2004年，Izam等人比較了CCC和COC的撕囊效果[5]。使用豬眼進行CCC和COC撕囊后在掃描電鏡下觀察,發現CCC組的囊袋開口邊緣平滑整齊，而COC組的囊袋開口邊緣則出現向外的缺口，邊緣不整齊。在人類醫學臨床上COC并不常用，因為這些缺口日后可能會向赤道部撕裂而導致嚴重的并發癥[2]。Assia等人曾經評估了囊袋撕裂與人工晶體（IOL）穩定性的關系[6]。他們發現，在沒有放射狀撕裂的囊袋中，90%的IOL穩定性良好，而隨著撕裂數目的增加，IOL的袢脫出囊外的幾率增加,使其光學部發生偏離。上述研究結果表明，通過CCC方法進行撕囊可以減少囊袋撕裂的幾率,而完整的囊袋開口可降低IOL發生偏離的可能性。

為使IOL安全固定于囊內,撕囊的大小也是關鍵。植入IOL時,撕囊直徑應小于IOL光學部直徑1mm。為控制好撕囊大小,可先在前囊上方作一弧線形切口,通過切口進行超乳和IOL植入[2]。理論上，此方法可減少超聲乳化過程中探頭釋放的能量對角膜內皮的損傷[7]，完成超乳后，可通過后部反光,參照已植入的IOL光學部大小完成CCC。然而，需要注意的是，在手術操作過程中很容易造成前囊的撕裂[2-7]。

Palanker等人對豬眼和兔眼使用CCC撕囊和PEAK-fc截囊，并作了效果對比[10]。他們在電鏡下觀察囊袋開口的邊緣，發現采用這兩種方法的邊緣都是銳利的，沒有造成放射狀撕裂，而前者比后者邊緣平滑，機械截囊會殘留下微細結構。

PEAK-fc的一個缺點是會形成氣泡阻擋術野[8]。新型PEAK-fc對探頭形狀進行優化,可使用連續腳踏來控制切割速度,使用更高的頻率(2MHz)來減少氣泡的形成[10]。在Palanker的研究中，觀察到新型PEAK-fc完成的囊袋開口邊緣光滑[10]，沒有額外的熱損傷或缺口，也沒有過多的氣泡產生。以下是Palanker在研究過程中使用的參數：脈沖重復率（pulse repetition rate）通過腳踏控制在20Hz至200Hz之間，電壓振幅（voltage amplitude）±350 V至±450 V，脈沖串間隔（burst duration）20μs，切割探頭以約1.0mm/s的速度在前囊上緩慢地進行圓形切開，減少對晶狀體囊造成的牽引力和壓力。切割的速度可以通過腳踏控制脈沖重復率來調控。通過參數設置，可避免氣泡過度產生，保證手術順利進行。

3 總結

撕囊是超聲乳化術中一個最基本的重要環節，COC較適用于幼齡犬，但操作時間較長,撕囊邊緣不整齊，容易造成放射狀撕裂。CCC最早被Neuhann and Gimbel提出[11]，也是目前最常用的撕囊技術。撕囊邊緣平滑整齊，能減少撕裂的發生,且成本較低，但對于個別情況，如成熟的白內障、前囊增厚或纖維化等情況時撕囊難度會增加。隨著寵物行業的發展，PEAK-fc的使用越來越普及,它對組織無牽引作用、能更精確地控制截囊的大小和形狀，且截囊效果好，不容易造成撕裂,但在操作過程中會產生氣泡，影響術野。

筆者認為，練好撕囊是完成超乳手術中重要的一步，特別是沒有機械輔助時也應具備人工撕囊的能力，只有這樣，才能應對各種問題時，在不同時機選擇最合適的撕囊方式。

[1]Dooley I J，O'Brien P D.Subjective difficulty of each stage of phacoemulsification cataract surgery performed by basic surgical trainees[J].JCataract Refract Surg，2006，32：604-608.

[2]Kirk N.Gelatt JPG.Veterinary Ophthalmic Surgery[J].1 ed：Saunders Ltd，2011，302-352.

[3]Assia E I，Apple D J，Tsai JC，et al.Mechanism of radial tear formation and extension after anterior capsulectomy[J].Ophthalmology，1991，98：432-437.

[4] Wilson M E，Jr.Anterior lens capsule management in pediatric cataract surgery[J].Trans Am Ophthalmol Soc，2004，102：391-422.

[5] Izak A M，Werner L，Pandey S K，et al.Analysis of the capsule edge after Fugo plasma blade capsulotomy，continuous curvilinear capsulorhexis,and can-opener capsulotomy[J].JCataract Refract Surg，2004，30：2606-2611.

[6] Assia E I，Legler U F，Merrill C，et al.Clinicopathologic study of the effect of radial tears and loop fixation on intraocular lens decentration[J].Ophthalmology，1993，100：153-158.

[7]Ndiaye P A，Eboulabeka E，Tchabi S，et al.Analysis of implant position after envelope technique in"white"cataract surgery[J].Dakar Med，1999，44：16-19.

[8]Priglinger SG，Haritoglou C，Palanker D，et al.Pulsed electron avalanche knife for capsulotomy in congenital and mature cataract[J].JCataract Refract Surg，2006，32：1085-1088.

[9]Palanker D，Vankov A，Jayaraman P.On mechanisms of interaction in electrosurgery[J].New Journal of Physics，2008，10：123022.

[10]Palanker D，Nomoto H,Huie P，et al.Anterior capsulotomy with a pulsed-electron avalanche knife[J].JCataract Refract Surg，2010，36：127-132.

[11]Priglinger SG，Palanker D，Alge C S，et al.Pulsed electron avalanche knife：new technology for cataract surgery[J].Br JOphthalmol，2007，91：949-954.