柯微君主任醫師對慢性再生障礙性貧血的證治經驗

李大軍 指導 柯微君

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

柯微君主任醫師對慢性再生障礙性貧血的證治經驗

李大軍 指導 柯微君

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

慢性再障 脾腎陽虛 髓海毒熱 髓海瘀血

再生障礙性貧血（再障）是指由化學、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為特征，骨髓無異常細胞浸潤和網狀纖維增多，臨床以貧血、出血和感染為主要表現。依據其發病急緩、病情輕重及骨髓受損程度等情況，臨床分為急性再障、慢性再障，依其發病分為先天性再障、后天獲得性再障，其中獲得性再障依其有無病因而分為原發性再障和繼發性再障。國內的再障發病率7.4/106，急性再障為1.4/106，慢性再障為6.0/106［1］。 慢性再障歸屬于中醫學“虛勞”、“血虛”、“髓勞”等范疇。其病機多為在外感六淫、內傷七情、飲食不節、勞倦過度、藥物毒邪等因素的作用下，傷及臟腑陰陽，尤其是肝脾腎及骨髓，因肝主藏血、脾乃后天氣血生化之源及主統血、腎主藏精生髓，血之化生、運輸儲藏均有賴于肝脾腎與骨髓的正常運行，若其失調，則導致臨床“虛勞血虛”之象。正如《內經》所云“精氣內奪則積虛成損，積損成勞”［2］。

1 對病因病機的認識

柯微君主任醫師認為慢性再障多是由急性期轉變而來，多是在外感因素損傷骨髓，影響精血的生成所致。而傳統中醫理論認為，精血的生化與脾腎關系密切，所以應從脾腎論治慢性再障。長期臨床實踐來看，慢性再障還是與脾腎關系最為密切。因為脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運則飲食入胃，經脾運化，升達津液，以奉心化赤為血；腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎精充足則髓可生血，同時精血同源，精亦可化血。反之，脾虛不運，不能取汁化赤而為血，且腎虛髓空，髓不生血，精不化血，從而使血液的產生失去來源；此外，脾虛則失去對血液的統攝，導致血不循經而妄行，加重血液虧虛；另外，腎精不足，也會產生腎陰虧虛，陰不制陽，從而相火妄動，亦會迫血妄行，導致血液丟失。有鑒于此，柯微君主任醫師認為慢性再障的發生雖然表現為骨髓造血功能減弱或喪失，但究其根本還是脾腎功能失衡造成。但是，脾腎臟腑功能失衡，氣血生化無源，只是慢性再障的基礎病變，同時也要注意，慢性再障發病也存在正氣虧虛，不能抵御外邪，邪毒乘虛入侵，耗傷正氣，影響氣血化生；同時邪毒內陷，灼傷營血，交阻髓道或傷及腎元，耗精傷髓，以致生血乏源。另外，氣血虧損，血虛脈絡不充，氣虛血行不暢，或氣虛統血無權，血溢脈外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，則新血不生。綜上所述，本病脾腎虧虛，精血不生，骨髓化源不足是主要病機，但是熱毒侵犯骨髓及日久瘀血阻絡是不容忽視的重要致病因素。

2 用藥特點總結

柯微君主任醫師由此認為本病存在正邪兩個方面，即脾腎虧虛導致功能臟腑失衡，氣血生化無源是其病變的核心，但是髓海毒熱及髓海瘀血也是影響血液生成的重要病因和病理產物。治療要緊緊圍繞這3個方面。（1）脾腎陽虛為治療核心，多以當歸補血湯合八珍湯配伍補腎填精之品為主體框架。當歸補血湯方以黃芪當歸為主藥，其中黃芪與當歸用量之比為5∶1，原方主要是治療勞倦內傷引起的低熱、面赤，或大失血后的面色萎黃、神疲乏力、脈虛無力等氣血兩虛證。現代藥理證實該方能顯著促進小鼠脾條件營養液（SCM）和肺條件營養液，及血虛小鼠SCM中集落刺激因子的產生，增加骨髓造血功能［3］。八珍湯主藥是人參、白術、茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地黃、炙甘草，全方主要功效是補益氣血，治療氣血虛虧所致的心悸、氣短等癥。現代藥理研究證實本方含有豐富的氨基酸、磷脂、維生素和人體所必需的微量元素［4-5］，能顯著加快術后患者血漿白蛋白、球蛋白、A/G比值、血紅蛋白、紅細胞及血小板的恢復，改善貧血狀態［6］。結合中西醫研究，柯微君主任醫師認為這兩組藥物能顯著改善骨髓造血，改善慢性再障的貧血，尤其以黃芪用量多達60～100 g，如果陽氣虛損明顯，往往在此基礎上加用紅參粉沖服。（2）補腎填精之品促進精血相生。補腎填精之品往往多是血肉有情之品，具有填精養血的作用。柯微君主任醫師多選用菟絲子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿、補骨脂、紫河車、何首烏、龜板膠、鹿茸等補腎藥物。其中有些藥物經現代藥理證實對血液系統有明確的作用。如對慢性再障純系小鼠給予首烏提取物50 mg/（kg·d）腹腔注射連續3 d，骨髓造血干細胞增至對照值的121%；骨髓紅系祖細胞，包括分化幼稚的紅系祖細胞和分化較成熟的晚階段紅系祖細胞均明顯提高，分別上升到對照值的188%和151%；外周血網織紅細胞比例也明顯升高，給藥后第8日為對照值的158%。予首烏提取物12.5～50 mg/（kg·d）腹腔注射，骨髓粒-單系祖細胞產生率也顯著增加［7］。其他補腎藥物如枸杞子、地黃等也發現了相同的藥理作用。（3）巧用涼血解毒之品，既解血分毒熱，又可以預防和治療血熱迫血妄行的出血。善用三七粉、羚羊角粉、玳瑁粉、小薊、犀角地黃湯等藥物以解除髓海熱毒，防止毒熱迫血妄行。現代藥理證實犀角地黃湯既有明確的止血療效［8］，又有較強的退熱作用［9］。根據舌下絡脈出現迂曲及舌質紫黯情況，適當加用小量活血化瘀之品，以使瘀血去新血生，達到祛瘀生新的作用從而解除髓海瘀血利于新血產生。多選用涼血活血不動血之品，如三七、小薊、牡丹皮等藥。（4）加用木香、砂仁、麥芽、雞內金顧護脾胃，既有利于藥物的吸收，又能防止滋膩藥物礙胃。

3 典型醫案

患某，女性，42歲，半年前“三系減低”在外院診斷為慢性再障，因為擔心西藥副作用而求治于中醫，當時癥見：乏力頭暈、下肢酸軟、齒齦出血、面色黧黑、便溏、眠可，舌邊尖紅苔薄白，脈沉細。血常規：白細胞2.46×109/L，N 0.698，紅細胞 392 g/L，血紅蛋白 130 g/L，血小板14.1×109/L。西醫診斷為慢性再障；中醫診斷為髓勞，辨證為脾腎陽氣虧虛，熱毒血瘀內阻，治以健脾補腎填精，解毒涼血活血。處方如下：生黃芪60 g，當歸12 g，菟絲子 50 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 15 g，太子參20 g，補骨脂 12 g，炒白術 20 g，茯苓 30 g，甘草 10 g，羚羊角粉0.6 g，三七粉 6 g，山茱萸肉12 g，生地黃 30 g，知母 10 g，玄參 12 g，木香 10 g，砂仁 10 g，雞內金 10 g，龜板 20 g，女貞子 30 g，地骨皮30 g，雞血藤 30 g，茜草30 g。每日1劑，水煎服。以此方調理半年余，患者頭暈乏力明顯減輕，齒齦出血止，血常規：白細胞3.36×109/L，N 0.588，紅細胞 447 g/L，血紅蛋白 154 g/L，血小板142×109/L。病情得到緩解。本案體會，慢性再障屬于中醫髓勞，脾腎精血虧虛為其根本，髓海毒熱及髓海瘀血是重要病理因素，所以治療上使用當歸補血，合四君子湯加用菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、山茱萸、雞血藤益氣養血補腎填精，改善頭暈乏力，合用生地、知母、玄參、龜板、女貞子、地骨皮、茜草滋陰涼血寧血，羚羊角粉、三七粉解毒止血，配合木香、砂仁、雞內金運脾助消化，從而使熱毒清、瘀血消、脾腎足，恢復陰陽平衡而取效。

［1］張之南，郝玉書，趙永強，等.血液病學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：933-938.

［2］梁冰，葛志紅.血液科專病中醫臨床診治［M］.北京：人民衛生出版社，2005：231-258.

［3］陳玉春.當歸補血湯補血作用機理的探討［J］.中國中藥雜志，1994，19（1）：43.

［4］龔躍新.四君子湯、四物湯、八珍湯中游離氨基酸的研究［J］.山西中醫，1991，7（2）：50.

［5］龔躍新.四君子湯、四物湯、八珍湯中磷脂和維生素的含量［J］.中草藥，1992，23（4）：218.

［6］肖東民.十全大補湯對手術后患者血漿蛋白量的恢復的影響［J］.中西醫結合雜志，1989，9（10）：622.

［7］周志文.何首烏提取物對正常小鼠造血功能的影響［J］.中藥藥理與臨床，1991，7（5）：19.

［8］馬有度.醫方新解［J］.上海：上海科學技術出版社，1980：90.

［9］許俊杰.古典清熱方對家兔體溫的影響［J］.中藥通報，1986，11（1）：51.

R249.8

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1004-745X（2014）07-1289-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.031

2014-01-20）