陸家龍教授益氣為本辨治冠心病經驗探析

陳云山 楊海玲

（云南省昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011）

·專家經驗·

陸家龍教授益氣為本辨治冠心病經驗探析

陳云山 楊海玲

（云南省昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011）

名醫經驗 陸家龍 益氣 冠心病

冠心病是心血管多見病，為急性心腦血管事件的高危因素。本病多發于老年人，常急性發作，嚴重威脅患者生命安全，影響生活質量。延長冠心病穩定期，減少急性發作是中醫藥治療的優勢所在。陸家龍教授是云南省榮譽名中醫，全國第5批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，其從事心血管中醫臨床40余年，潛心鉆研中醫藥理論，強調治病要應用中醫藥理論指導臨床，辨病和辨證相結合，在冠心病的中醫認識和治療方面見解獨到，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨導師學習，現將導師診治冠心病的經驗詳細介紹如下。

1 病機認識

1.1 從氣血論：氣血失調，氣虛為本 中醫學將心悸、胸悶甚則胸部憋悶疼痛的疾病稱為“胸痹”，類似于現代醫學的冠心病。冠心病患者臨床多見心悸，胸悶，胸痛隱隱，時作時止，部位固定，勞累易發，常伴見乏力短氣，動則喘息，納差食少，易汗出，舌淡夾青苔白，脈沉細等氣虛血瘀癥狀。由于冠心病患者多為年老之人，體力衰弱或平素操勞太過，日久耗傷正氣。中醫學認為心主血脈，其行血功能全靠心氣維持。氣行則血行，氣停則血停。血行不利，瘀滯不通則致心血瘀阻，心失所養。正如清·王清任《醫林改錯》中指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”。心氣虧虛，又不能正常推動心陰敷布，則心陰不能濡養心脈。心陰、心血不能榮養于心故發為胸痹。氣血理論也認為“氣為血帥，血為氣母”，并有“陽主陰從”的理論，強調人體一切生命活動由陽氣主導，陰血在陽氣的推動下才能發揮其濡養臟腑的作用。導師在心氣和心血的關系上，認為心氣為主導，心氣虧虛不僅是心陰不足和瘀血內生的根本，還可因為推動無力導致氣機阻滯和津液不歸正化，化生痰飲；氣為陽之漸，心氣虧虛日久，氣損及陽，容易導致心陽不足。現代醫學研究也表明，冠心病心絞痛患者“心氣虛”的實質為左心功能低下［1］。這與冠心病患者后期多數發生心功能不全是一致的。總之，不論何種病因而致的冠心病，都與心氣無力運血，導致心之氣血陰陽失調，瘀血痰濕內生有關。故導師認為心氣虧虛是冠心病的根本病機，氣虛為本，血瘀氣滯，心陰虧虛，陽虛痰凝為標。

1.2 從臟腑論：心脾失養，瘀痰阻滯 導師認為冠心病發病主要涉及心脾兩臟。心氣虧虛，心陰心血不能榮養則發為心悸、胸悶。心氣虧虛導致的瘀血、痰飲，反過來又阻滯心脈，不通則痛。冠心病雖然由心之氣血失調導致，除本臟原因外，也與脾氣虧虛密切相關。涉及3個方面。（1）脾為后天之本，氣血生化之源。《靈樞·邪客》篇曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。明確指出心氣由脾胃運化之精微化生而來。《靈樞·決氣》篇中也有“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”之說，提示心血的生成也與脾胃關系密切。脾氣虧虛，氣血生化乏源，則不足以榮養心氣和心血，只有脾胃功能健運，才可使水谷精微得以化生心氣心血。（2）脾能運化水濕，但也是生痰之源。脾失健運，水濕運化不利，導致痰濕內生，可阻滯心脈。化痰則必須健脾益氣。（3）中焦脾胃為氣機升降樞紐，脾氣健旺，則氣機暢達，不易于發生氣機阻滯和瘀血內生。

2 治療經驗

2.1 益氣健脾，氣血同調 冠心病由心之氣血失調導致，但與氣虛密切相關。故治療以益氣為根本，健運脾胃為主要原則，在益氣基礎上，養心陰、活血化瘀、氣血同調。王清任在治療心腦血管疾病時就指出活血藥需與補氣藥同用才能起到良效，以補氣藥率大隊活血藥，起到益氣活血的治療效果。導師在治療冠心病時也認為心氣得養，心陰才得以敷布，心血得行，瘀血得散，從而心脈通暢，心得所養，心悸胸悶得消。臨床多使用四君子湯或歸脾湯為主方加減。

2.2 養心安神，瘀痰共治 在冠心病治療中，瘀血和痰飲都是很重要的病理因素。痰瘀阻滯，心脈不利，心失所養，發作心悸不安，心神不寧。導師在應用益氣藥物基礎上，還注意活血化瘀和行氣化痰藥物的配伍使用，使用當歸、川芎、丹參活血，法半夏、竹茹、遠志化痰，選方以通絡煎加減。通絡煎由歸脾湯和生脈飲為基本方，加用活血養血藥物而成。方中黨參味甘，性平，補脾肺之氣，補中益氣兼可補血生津；當歸味甘辛，性溫，長于補血養血，和黨參共為君藥。麥冬能養心陰，清心熱，除煩安神，為滋養心陰之要藥，也可以防止補氣藥過于滋膩，為臣藥。黃芪味甘，微溫，補氣健脾，兼能升陽、益衛固表，《醫學衷中參西錄》謂其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，與黨參相須為用，增強補氣作用，大補元氣，亦為臣藥。有研究表明，補氣之品如黨參、黃芪能增加血小板內cAMP含量，減少血栓形成，增加心肌血流量，具有增強左心功能、強心等藥理作用，對防治冠心病極為有利，從實驗角度證實了補氣之法貫穿于冠心病治療之始終有重要的實用意義和臨床價值［2］。此外，冠心病發病多由于氣滯血瘀、心脈痹阻、心失榮養而發病，因此，大量活血藥的應用是必不可少的。丹參性苦味微寒，善通行血脈，祛瘀止痛，且有涼血除煩的功效。川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，加強當歸活血作用。除了參芪益氣健脾，還選用茯苓、炒白術健脾益氣，山藥益氣養陰，炒扁豆、谷麥芽、秫米健脾護胃安神；配伍蘇梗理氣健脾，防止大隊補氣補血藥物滋膩礙胃。處方體現了補氣為主，養陰活血為輔的治療原則。

2.3 活血養血，用藥清潤 活血藥物的應用是冠心病治療的關鍵之一。葉天士在 《臨證指南醫案》中指出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“痛久入血絡，胸痹引痛”。所以活血通絡是治療冠心病的一大法則。導師在使用活血藥物時有其特點。因病患多為年老體衰之人，且患病多日久，氣血陰陽不調，不能耐受攻伐。故使用活血藥物強調以清潤養血活血為主，蘊活血于養血之中。忌使用破血逐瘀藥物，防止耗氣傷血，使正虛邪戀，病情遷延或惡化。故多使用當歸、丹參、川芎等藥物，而不選用桃仁、紅花、蟲類等藥性峻猛之品。

2.4 兼癥配伍，顧及全面 冠心病患者胸悶，胸痛等表現，有其標實為急的一面，此時氣滯血瘀為主要表現。導師此時多配合瓜蔞殼寬胸理氣，延胡索活血止痛，瓜蔞殼具有寬胸理氣、清熱化痰作用，對胸悶兼有氣機阻滯的冠心病患者較為適用。如果有大便秘結，則用全瓜蔞更合適。對于胸痛明顯者多加用延胡索。延胡索藥味辛散，有溫通之功，可活血行氣止痛，效果顯著。前人謂其“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”，在冠心病心痛癥狀的改善方面確有良效。陰虛患者多有口干、口渴，納差等癥狀，加葛根生津止渴，能鼓舞脾胃清陽之氣上升，攻善益氣養陰。夜交藤、蓮子寧心安神。如果患者有苔膩、咯痰等痰濕表現，則可酌情加用法半夏、膽南星、遠志等藥物化痰。

冠心病患者還有一些兼癥，如眠差健忘、大便干結等。導師會酌加炒酸棗仁、柏子仁以養心安神、潤腸通便。若兼短氣心悸，聲息低微，或易汗出，舌淡苔薄白者，為氣虛較甚兼有心陽不足之象，可加少加桂枝溫通心陽，但初期用量不宜太大，一般5～10 g，待患者服用后無口干等傷陰之象時再加大用量。

3 病案舉例

患某，男性，79歲。主訴：陣發心悸胸悶數月。伴有神疲乏力，怕冷懶動，精神倦怠，偶有耳鳴，納差，便溏，口唇青紫。患者有冠心病史20余年，服用擴管、抗凝藥物治療，病情不甚穩定，舌暗紅苔薄白，脈細律齊。辨證：心脈失養，氣血不調。治法：養心通脈，調理氣血。方選通絡煎加減：黨參 20 g，當歸 12 g，黃芪 20 g，川芎10 g，丹參 10 g，葛根 15 g，茯苓 20 g，炒白術 10 g，山藥15 g，秫米 20 g，夜交藤 20 g，麥冬 10 g，桂枝 5 g，炮姜5 g，炙甘草 5 g，大棗 3枚，瓜蔞殼 10 g，柏子仁 15 g，炒谷、麥芽各15 g。

按語：該患者久病，心脈失養，心血瘀阻，平素經常服用益氣活血中藥配合西藥治療，病情尚穩定。但今日就診時除心悸，胸悶，訴有怕冷、納差、便溏，一派氣陽虧虛表現。陸師認為治療依據心脈失養的辨證，可選用通絡煎養心通脈，調理氣血，并根據陽虛病機變化加用桂枝、炮姜溫經通脈，溫胃散寒。溫通經脈同時，配合川芎、當歸、丹參活血化瘀，療效更佳。服藥3劑后患者怕冷乏力癥狀明顯減輕，繼續予通絡煎再服鞏固療效。

［1］廖家楨，武澤民.生脈散對冠心病心絞痛患者左心室功能的影響［J］.中醫雜志，1981，22（6）：24-27.

［2］戴春福.冠心之治重在補氣［J］.陜西中醫，1994，（15）9：431.

R249.8

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.029

2014-02-18）