鼻內窺鏡下三線減張術在鼻中隔偏曲治療中的應用

何麗霞 解 琳 孫英殊 王 帥 劉 東 馬 亮

（中國醫大盛京醫院集團撫順醫院耳鼻喉科，遼寧 撫順 113001）

鼻內窺鏡下三線減張術在鼻中隔偏曲治療中的應用

何麗霞 解 琳 孫英殊 王 帥 劉 東 馬 亮

（中國醫大盛京醫院集團撫順醫院耳鼻喉科，遼寧 撫順 113001）

目的 探討鼻內窺鏡下三線減張術治療鼻中隔偏曲的臨床療效。方法 回顧性分析48例行鼻內窺鏡下三線減張術治療鼻中隔偏曲患者的病歷資料。結果 治愈38例、好轉10例。檢查發現所有患者鼻中隔全部矯正到位，無1例發生黏膜煽動、鼻中隔穿孔和鼻背塌陷；3例出現嗅覺減退，給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后恢復正常。結論 鼻內窺鏡下三線減張鼻中隔矯正術安全可靠，效果滿意，具有創傷小、并發癥少、微創等優點，有良好的臨床應用價值。

鼻中隔偏曲；治療；三線減張術；鼻內窺鏡

鼻中隔偏曲主要是由于外傷或發育異常所導致的鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部突起，并引起鼻腔生理功能障礙的一種結構上的畸形[1]，治療鼻中隔偏曲最有效的手術是鼻中隔矯正術。與以往的術式不同，韓德民等[2]利用鼻中隔偏曲產生的生物力學規律，提出三線減張鼻中隔矯正術，這種術式既符合鼻腔生理功能的需要，又堅持了微創原則，從而減少了嚴重并發癥的發生。2010年10月—2013年6月，我科對48例鼻中隔偏曲患者行此種術式治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2013年6月到我院耳鼻喉科就診并行手術治療的鼻中隔偏曲患者48例，其中男32例、女16例；年齡21～56歲，平均32.5歲。所有患者均有鼻塞，部分患者有鼻出血、睡眠打鼾、張口呼吸、頭痛、膿涕等癥狀。術前均行鼻竇冠狀位CT檢查，確診為鼻中隔偏曲(前位、高位及后位偏曲)，其中“C”型偏曲21例、“S”型偏曲15例，伴有嵴突者14例、棘突者10例，高位偏曲11例。以鼻塞、頭痛為主要癥狀者19例，鼻塞、流涕12例，鼻塞10例，頭痛4例，鼻出血3例。

1.2 手術方法 全部患者均采用氣管內插管全麻。切口前于鼻中隔黏軟骨膜下注入止血藥水(2%利多卡因20 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL+1%腎上腺素0.3 mL)，切口選擇在左側皮膚黏膜交界處前方，“L”形切口，切開暴露鼻中隔軟骨，在鼻內鏡直視下，分離同側鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜，在骨與軟骨交界稍前方切開軟骨，分離對側的黏軟骨膜及黏骨膜，切除部分偏曲的篩骨垂直板。于鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接處上方3～5 mm切開鼻中隔軟骨，分離對側鼻中隔黏骨膜，咬除偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，以及部分鼻中隔軟骨。距軟骨前緣后方2 mm處自上而下切開軟骨，方形軟骨減張，如發現鼻中隔軟骨偏曲較嚴重或軟骨脫位，則條狀切除偏曲明顯或脫位的軟骨。合并鼻腔鼻竇病變者同期行鼻內鏡鼻腔鼻竇手術。術后高膨脹止血海綿雙側鼻腔對稱填塞，常規應用抗生素治療48 h，并止血、對癥治療；術后48～72 h抽出雙側填塞物，取出后3 d行鼻腔沖洗；術后1周后行鼻內窺鏡下常規術后處理。

1.3 療效判定標準 所有患者在術后1、3、6個月隨訪，對術前、術后患者的癥狀進行評估。①治愈：鼻中隔偏曲得到矯正，創口一期愈合，鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀消失，無并發癥。②好轉：鼻中隔偏曲得到矯正，創口一期愈合，鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀明顯減輕，無并發癥。③無效：鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，術后鼻塞、頭痛等癥狀無明顯變化[1]。

2 結果

48例患者術后隨訪6個月，無1例失訪，鼻中隔全部矯正到位，無1例發生鼻中隔穿孔、黏膜煽動和鼻背塌陷。其中治愈38例，患者鼻塞癥狀消失，打鼾、流涕、張口呼吸癥狀緩解；好轉10例，患者僅有輕度交替性鼻塞，檢查鼻中隔居中，鼻腔通氣可，下鼻甲后端略腫大，考慮為下鼻甲肥大所致，經給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后好轉。3例出現嗅覺減退，給予布地奈德鼻噴霧劑局部治療后恢復正常。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見病、多發病，主要病因是鼻中隔之骨和軟骨發育不均衡。繼發者主要是鼻中隔外傷、鼻內腫瘤或異物壓迫鼻中隔，以及兒童時期腺樣體肥大、硬腭高拱限制了鼻中隔發育等，其主要臨床表現是鼻塞、鼻出血、頭痛和繼發鼻竇炎等[3]。

隨著鼻內鏡微創外科技術的發展，鼻內鏡下鼻中隔成形術逐步取代了傳統的鼻中隔切除術治療鼻中隔偏曲，其手術原則是在徹底矯正鼻中隔偏曲的基礎上，通過軟骨的切割減張，骨性部分的骨折移位部分切除，盡量保留鼻中隔內的軟骨和骨性結構[4]。而經典的鼻中隔偏曲手術方式是切除近全部的軟骨和骨質，導致鼻梁沒有支架，極易引起塌陷和鼻中隔黏膜煽動，并且因手術范圍大，鼻中隔容易穿孔[5]。隨著醫學的進一步發展，根據鼻中隔偏曲的生物力學原理，韓德民等[2]認為鼻中隔的張力主要作用于鼻中隔軟骨的前方、下方和后方的3條線上。

筆者通過對48例鼻中隔偏曲患者的手術治療發現，鼻中隔軟骨偏曲的主要張力在前方、后方和下方，尤其是后方和下方，將鼻中隔軟骨前方、后方和下方充分游離，對側的鼻中隔軟骨保留血供，前方方形軟骨減張后，如仍有軟骨偏曲，則條狀切除部分偏曲軟骨，術中盡量保留鼻中隔軟骨正常支架。總結經驗如下：在作切口前于雙側鼻中隔黏骨膜下注入止血藥水，既可減少出血，又易于分離。切口深度應達到黏骨膜下，減少出血及黏膜破裂情況。在手術中，因偏曲部位黏膜較薄，如視野不清楚或粗暴操作，極易使黏膜破裂，從而導致鼻中隔穿孔。切除鼻底偏曲骨質時，易出血，可用電刀止血，以免術后出血及血腫。在手術時保持視野清楚非常重要，如發現偏曲較重的軟骨和骨質，應在偏曲前方將軟骨和骨質骨折游離，從而分次切除偏曲的軟骨或骨質，減少鼻中隔穿孔的可能。如同時行鼻竇手術時，應先做鼻腔寬大側的鼻竇手術，再行鼻中隔矯正手術，最后行鼻腔狹窄側的鼻竇手術。在應用動力系統時，應防止誤將飄移鼻中隔吸切，造成損傷。

本組患者鼻中隔全部矯正到位，未發生鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔擺動、鼻中隔血腫、腦脊液鼻漏等并發癥。術后3例患者出現嗅覺減退，經用布地奈德鼻噴霧劑局部噴鼻后恢復正常，考慮原因為術后黏膜水腫所致。鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正術，盡可能有效地保留了鼻腔支架，矯正了偏曲的鼻中隔，最大限度減少了各種術后并發癥的發生，維護了鼻腔的正常結構，具有創傷小、并發癥少、微創等優點，有良好的臨床應用價值。

[1] 韓德民．耳鼻咽喉頭頸科學[M]．北京：北京大學醫學出版社，2004：237-240．

[2] 韓德民，王彤，臧洪瑞．三線減張鼻中隔矯正手術[J]．中國醫學文摘：耳鼻咽喉科學，2009，24(2)：103-105．

[3] 孔維佳，周梁，徐庚，等．耳鼻咽喉頭頸外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：82-83．

[4] 古慶家，安惠民，周光耀，等．鼻內鏡下鼻中隔成形術[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(6)：387-388．

[5] 張德章，閆玉華，湯建強，等．三線減張技術治療鼻中隔偏曲的療效觀察[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(1)：49-50．

1672-7185（2014）09-0051-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.031

2014-01-22）

R765

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