系統性紅斑狼瘡視網膜病變的臨床特點分析

吳紅華，李 田，王穎芳，杜紅衛，華雪萍

系統性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性疾病，以體內存在多種自身抗體及多臟器損害為特征。視網膜病變是SLE嚴重的臟器受累表現之一，是SLE患者致盲的主要原因，嚴重影響患者的生活質量。本研究通過回顧性分析金華市中心醫院及金華眼科醫院收治的21例SLE視網膜病變患者的臨床資料，分析并總結其臨床特點，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年5月—2013年8月金華市中心醫院及金華眼科醫院收治的21例SLE視網膜病變患者為研究對象，均行視力、眼底鏡、眼底彩色照相檢查確認有視網膜異常表現，6例行熒光素眼底血管造影 (FFA);排除合并眼部感染、高血壓、糖尿病患者。SLE的診斷符合美國風濕病協會 (ACR)1997年修訂的 SLE 分類標準［1］。

1.2 方法 回顧性分析21例SLE視網膜病變患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、SLE病程、眼部表現、SLE其他臨床表現、受累臟器、實驗室檢查、SLE疾病活動度及治療情況。SLE疾病活動度依據SLE疾病活動度評分 (SLEDAI)進行評估，0～4分為病情穩定不活動，5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，＞15 分為重度活動［2］。

2 結果

2.1 一般情況及眼部表現 (1)本組21例患者中，男2例，女19例;年齡為16～51歲，平均 (29.1±10.9)歲。SLE病程為 0.3 ～180.0 個月，平均 (40.9±43.4)個月。視網膜病變發生在 SLE發病3年內者14例，SLE發病3～5年者3例，SLE發病5年以上者4例。(2)單眼病變14例，雙眼病變7例，共累及28只眼。2例患者無眼部癥狀，眼底常規檢查發現視網膜病變，其余患者均有不同程度視力下降，4例患者以視力下降為SLE首發癥狀而就診。視力 ＜0.1共7只眼(1例患者僅為光感);視力0.1～0.5共11只眼;視力＞0.5共10只眼。眼部病變:視網膜棉絨斑19只眼，視網膜出血13只眼，視網膜中央靜脈阻塞 (CRVO)6只眼，視網膜脫離4只眼，視網膜分支靜脈阻塞 (BRVO)3只眼，視網膜新生血管形成2只眼，視神經萎縮2只眼。

2.2 SLE其他臨床表現、受累臟器及實驗室檢查 (1)蝶形紅斑10例，反復發熱8例，雷諾現象6例，口腔潰瘍5例，多漿膜炎3例。(2)血液系統損害16例，腎損害15例，多關節炎14例，皮膚血管炎8例，神經系統損害7例。(3)21例患者抗核抗體 (ANA)均為陽性，補體C3下降、抗雙鏈DNA抗體 (抗ds-DNA抗體)陽性15例，紅細胞沉降率加快13例，抗SSA陽性8例，抗心磷脂抗體 (ACL)陽性、抗核糖核蛋白(RNP)陽性7例，抗Sm抗體陽性6例，抗rRNP陽性5例。

2.3 SLE疾病活動度及治療情況 本組患者 SLEDAI為 2～28分，平均 (16.5±6.5)分;SLE重度活動17例，中度活動2例，輕度活動、病情穩定不活動各1例。除1例SLE病情穩定不活動患者外，其余患者均給予糖皮質激素及免疫抑制劑(環磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等)治療，視網膜散在出血者予以局部治療;7例患者采用甲潑尼龍沖擊治療，4例視網膜靜脈阻塞者輔以低分子肝素抗凝治療，3例有新生血管形成及血管滲漏嚴重患者行視網膜激光光凝治療。治療后，15例患者眼部癥狀有不同程度改善，5只眼 (包括CRVO 4只眼)眼部癥狀無改善，1例CRVO伴狼瘡性腦病、狼瘡性腎炎患者最終因繼發肺部感染而死亡。

3 討論

SLE最常見的眼部表現是視網膜病變［3］，其病理機制為免疫復合物沉積在視網膜血管壁，通過免疫反應造成血管壁炎性滲出、管壁增厚、管腔狹窄［4］。SLE視網膜病變主要有兩種表現，即棉絨斑和大血管阻塞。視網膜棉絨斑是典型的SLE眼底表現，為視網膜毛細血管前小動脈阻塞及毛細血管無灌注區形成，可單個發生，也可散在多個發生或與視網膜出血同時出現。有學者認為視網膜棉絨斑是相對良性的視網膜病變，對患者視力影響較小，且與SLE疾病活動度有關，可以在接受免疫抑制劑治療過程中隨著血清學指標的改善而溶解［5］。SLE視網膜大血管阻塞患者視力預后較差，本組患者以視網膜棉絨斑多見，為19只眼，視網膜大血管阻塞9只眼 (包括CRVO 6只眼、BRVO 3只眼)。據文獻報道，66.7%的 CRVO患者視力小于 0.1［6］，本組 CRVO 6 只眼中視力在0.1以下者4只眼。

本組患者SLE病程為0.3～180.0個月，平均 (40.9±43.4)個月，4例患者以視力下降為SLE首發癥狀而就診。據文獻報道，視網膜病變可出現在SLE癥狀之前［7］。因此，對于年輕女性有不明原因的視網膜病變時應需考慮SLE的可能，詳細詢問病史并進行體格檢查、自身抗體檢查有助于早期明確診斷。本組患者中視網膜病變發生在SLE發病3年內者14例，SLE發病3～5年者3例，SLE發病5年以上者4例，提示視網膜病變多發生于SLE發病3年內，即較短病程的SLE患者。王育新等［8］認為視網膜病變與SLE病程長短無關，本文結論與之不完全相同，分析其原因可能與本組患者例數較少有關，有待于繼續收集更多病例進一步研究。

SLE視網膜病變多伴有視力下降，但本組患者中有2例無眼部癥狀，在行常規眼底檢查時發現視網膜棉絨斑。據文獻報道，部分SLE輕、中度活動患者存在亞臨床視網膜血管異常［4］，對活動期 SLE患者進行眼底檢查有助于早期發現視網膜病變。

SLE視網膜病變常見于活動期SLE患者，常伴有多系統損害，與皮膚血管炎、神經系統受累相關［3-4］，本組患者中血液系統損害16例，腎損害15例，多關節炎14例，皮膚血管炎8例，神經系統損害7例;SLEDAI為 2～28分，平均 (16.5±6.5)分;SLE重度活動17例，中度活動2例，輕度活動、病情穩定不活動各1例，提示SLE視網膜病變患者SLE疾病活動度較高。紅細胞沉降率、補體C3、抗dsDNA是判斷SLE疾病活動度的重要實驗室指標，SLE患者紅細胞沉降率加快、補體C3水平下降、抗dsDNA抗體陽性預示著SLE患者并發視網膜病變的可能性增加［5，8］。本組患者中，15 例補體C3水平下降、抗dsDNA抗體陽性，13例紅細胞沉降率加快。亦有文獻報道SLE患者視網膜病變與ACL陽性相關，且ACL陽性者視網膜血管閉塞風險增加［4，9］，本組患者中 7 例 ACL 陽性。

SLE視網膜病變常與SLE疾病活動同時發生，因此，積極使用糖皮質激素和免疫抑制劑盡快控制SLE疾病活動可改善眼部病變［10-11］。本組患者中，除 1例SLE病情穩定不活動患者外，其余患者均給予糖皮質激素及免疫抑制劑 (環磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等)治療，視網膜散在出血者予以局部治療，治療后，15例患者眼部癥狀有不同程度改善。3例有新生血管形成及血管滲漏嚴重患者行視網膜激光光凝治療，結果2例患者視力改善。Damato等［12］對難治性狼瘡性視網膜血管炎采用早期血漿置換治療，可使閉塞的微血管再灌注，視力恢復;有學者采用利妥昔單抗治療重度或難治性SLE，證實其安全有效［13-16］，有學者認為利妥昔單抗能有效治療視網膜血管炎［17-19］，亦有學者采用玻璃體內注射貝伐單抗局部靶向治療SLE視網膜病變有效［20］，但有關的隨機對照試驗并沒有證實利妥昔單抗的有效性［21-22］。

綜上所述，SLE視網膜病變可嚴重影響患者視力，且易出現多器官受累，病情較重。臨床上對于年輕女性出現不明原因的視網膜病變時，需注意排查SLE;活動期SLE患者應行常規眼底檢查;糖皮質激素及免疫抑制劑治療有效，但 CRVO患者預后較差。

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