臨床護理路徑在初診妊娠期糖尿病患者中的臨床應用效果評價

蔣艷云，康 省

隨著醫療技術的進步和醫學模式的轉變，護理工作不再是等醫生指示后機械地盲目地執行醫囑，而是有預見性、有計劃地進行護理工作。臨床護理路徑是一種在住院期間制定的針對特殊患病人群的護理計劃，是一種多學科交叉融合的整體護理模式。妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低或糖尿病，是糖尿病的特殊類型，發病率為3%～8%，妊娠期間胰島β細胞功能不足及胰島素抵抗是GDM的主要發病機制。目前，隨著人們物質生活水平的提高和生活模式的轉變，GDM的發病率越來越高，并導致圍生期母嬰不良臨床結局發生率和病死率上升，已引起人們越來越多的重視。本研究旨在評價臨床護理路徑在初診GDM患者中的臨床應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月—2013年7月入住我科的初診GDM患者100例為研究對象，孕周為24～34周。所有患者先行50 g葡萄糖篩查試驗，試驗陽性者進一步行口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)明確診斷:參照《中國2型糖尿病防治指南 (2010年版)》［1］中的診斷標準，以滿足空腹血糖 (FPG)≥5.3 mmol/L、口服75 g葡萄糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.6 mmol/L、3 h血糖≥7.8 mmol/L中的兩項及以上者確診為GDM;排除妊娠前糖尿病、高血壓、肝腎疾病患者及未接受胰島素治療者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組40例和觀察組60例，兩組患者的年齡、孕周及文化程度比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 護理方法 對照組患者給予常規護理，在患者入院后發放GDM教育資料并口頭宣教相關知識及注意事項，解答其相關疑問。觀察組患者根據我科醫師、護士和專科營養師共同制定的GDM臨床護理路徑進行護理，由責任護士嚴格按照臨床護理路徑內容實施護理，做到重點宣教和隨時宣教，并每天對患者進行指導和評估，有問必答，有錯必糾，護士長定期督導、檢查臨床護理路徑實施情況。GDM臨床護理路徑內容見表2。

1.3 觀察指標 (1)采用C702羅氏全自動生化分析儀檢測兩組患者入院第1天及出院前1 d的 FPG、空腹胰島素(FINS)水平，并計算胰島素抵抗指數 (HOMA－IR)，HOMA－IR=FPG×FINS/22.5。(2)根據中國糖尿病教育項目提供的《糖尿病知識問卷》制定問卷，評估兩組患者GDM相關知識掌握程度，該問卷共25題，每題4分，滿分為100分，≥80分為合格。(3)在出院前統計兩組患者的住院天數、住院費用等，并調查其對護理工作的滿意度;(4)選取我科護士60例，采用自行設計的問卷調查其對兩種護理方法的認同感。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以 ()表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FPG、FINS水平及HOMA－IR 兩組患者入院第1天FPG、FINS水平及HOMA－IR比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);觀察組患者出院前1 d FPG及HOMA－IR低于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)，而兩組患者出院前1 d FINS水平比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.2 住院天數、住院費用、GDM相關知識掌握情況、護理工作滿意度 觀察組患者住院天數和住院費用少于對照組，GDM相關知識掌握率和護理工作滿意度高于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表4)。

2.3 護士認同感 兩種護理方法在“增加護理工作量”方面比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，GDM臨床護理路徑“增加護患溝通”“減少護患糾紛”效果優于常規護理，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表5)。

表1 兩組患者年齡、孕周及文化程度比較Table 1 Comparison of age，gestational age and educational level between the two groups

表2 GDM臨床護理路徑Table 2 Clinical nursing pathway of GDM

表3 兩組患者FPG、FINS水平及HOMA－IR比較 ()Table 3 Comparison of FPG，FINS level and HOMA－IR between the two groups

表3 兩組患者FPG、FINS水平及HOMA－IR比較 ()Table 3 Comparison of FPG，FINS level and HOMA－IR between the two groups

注:FPG=空腹血糖，FINS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數

組別 例數 FPG(mmol/L)入院第1天 出院前1 d FINS(mU/L)入院第1天 出院前1 d 1 d對照組 40 5.94±0.76 4.70±0.30 13.88±2.00 15.61±1.0 HOMA－IR入院第1天 出院前1 3.60±0.14 3.25±0.10觀察組 60 5.80±0.74 4.31±0.17 13.96±1.70 15.35±0.86 3.55±0.13 3.13±0.11 t 0.92 7.46 0.21 1.38 1.83 5.40 P值值＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表4 兩組患者住院天數、住院費用、GDM相關知識掌握程度、護理工作滿意度比較Table 4 Comparison of time and expense in hospital，GDM related knowledge mastery，and satisfaction on nursing between the two groups

表5 60例護士對兩種護理方法的認同感比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of the sense of identity for the two kinds of nursing pathways in the 60 nurses

3 討論

GDM是一種多病因造成的代謝紊亂性疾病，可造成患者血糖升高，胰島素抵抗是其主要發病機制之一。妊娠期間血糖升高的主要危害是增加圍生期母嬰不良臨床結局發生率和病死率，包括孕婦發展為2型糖尿病、胎兒宮內發育畸形、巨大兒、新生兒低血糖等［2］。Kim等［3］研究表明，完善的護理綜合管理可以改善GDM患者的血糖控制;付阿丹等［4］研究表明，健康教育路徑有助于GDM患者FPG及餐后血糖的控制。本研究結果顯示，觀察組患者出院前1 d FPG及HOMA－IR均低于對照組，與鄭琳［5］研究結果一致;觀察組患者住院天數和住院費用均少于對照組，GDM相關知識掌握程度和護理工作滿意度均高于對照組。表明GDM臨床護理路徑干預有助于降低GDM患者的FPG和HOMA－IR，使其全面掌握GDM相關知識，減少住院時間和住院費用，從而能積極主動地配合護理治療，對護理工作滿意度也較高。因此，通過個體化飲食指導和運動指導，提高GDM患者參與意識，可以更好地控制FPG和HOMA－IR，改善血糖控制和胰島素抵抗，從而減低GDM患者發展為糖調節受損或糖尿病的概率［6－7］。

臨床護理路徑是一種多學科交叉融合的整體護理模式，可使護理模式目標化、具體化、程序化，而護理人員根據臨床路徑進行有條不紊的護理工作則可減少差錯，提高護理質量。本研究結果顯示，GDM臨床護理路徑在“增加護患溝通” “減少護患糾紛”方面的效果優于常規護理。常規護理模式僅對患者進行簡單的健康指導，缺乏個性化、持續性、系統性，存在片面性。GDM臨床護理路徑使得護理人員可以利用臨床護理路徑表對患者實施個性化、動態、連續、系統的健康教育宣教，從而使患者掌握GDM相關知識并將所掌握的知識運用于日常生活中，主動參與治療全過程，達到了良好的臨床應用效果。此外，GDM臨床護理路徑為GDM患者的日常健康管理提供了重要信息，對控制血糖達標成本有著重要意義［8］;而在實施過程中，護理人員主動地關心患者，增加了護理人員與患者間的交流與溝通，增強了護理人員的主動性與責任心，促進了護患之間的感情。GDM患者掌握GDM相關知識后，治療依從性增強，從而改善了其臨床結局，有利于孕婦及胎兒健康［9－10］，減少早產發生率及巨大兒分娩率［11－12］，提高了母嬰生活質量。本研究同時發現，護士對兩種護理方法的認同感在“增加護理工作量”方面并無明顯差異，表明GDM臨床護理路徑并不增加其工作量，而增加與患者的交流，減少護患糾紛，促進護患感情，更有利于護理人員開展工作。

綜上所述，臨床護理路徑有助于改善GDM患者血糖控制和胰島素抵抗，縮短住院時間，降低住院費用，且不增加護理工作量，可提高患者GDM相關知識掌握率和護理工作滿意度，減少護患糾紛。

1 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南 (2010年版)［M］.北京:北京大學醫學出版社，2010:47－49.

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3 Kim H，Kim S.Effects of an integrated self－management program on self－ management，glycemic control，and maternal identity in women with gestational diabetes mellitus［J］.J Korean Acad Nurs，2013，43(1):69－80.

4 付阿丹，魯桂鳴，楊靜，等.糖尿病健康教育路徑的臨床應用效果評價［J］.中國全科醫學，2011，14(10):3268－3270.

5 鄭琳.護理干預對妊娠糖尿病患者的影響研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(11):1892－1893.

6 Hayes C.Long－term prognostic factors in the diagnosis of gestational diabetes［J］.Brit J Nurs，2009，18(9):523－524，526.

7 王麗，陳蕾.臨床護理路徑在妊娠糖尿病健康教育中的應用［J］.當代護士:學術版，2011(11):156－157.

8 陳黎，鹿文英.2型糖尿病臨床路徑式管理探索［J］.上海預防醫學，2013，25(6):302－305.

9 趙靜玲.護理干預對妊娠糖尿病患者的臨床治療效果［J］.國際護理學雜志，2013，32(3):513－515.

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12 Ferrara A，Hedderson MM，Ching J，et al.Referral to telephonic nurse management improves outcomes in women with gestational diabetes［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，206(6):491.