變化中的家庭醫學：來自夏延山Keystone Ⅲ大會的新觀點

Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,Terrence E.Steyer,Deborah S.Clements,

Jennifer E.DeVoe,Kenneth Fink,Marina Khubesrian,Paul Lyons,David Weismiller

電子健康檔案、智能手機、幾乎隨處可用的寬帶網絡、非同步通訊、電子訪問、遠程醫療、以患者為中心的基層醫療之家(方便患者的醫療點)、團隊協作式醫療、樣式各異的執業模式、院派醫生、基于價值的采購策略，以及可靠的醫療服務。自Keystone Ⅲ大會上提出《家庭醫學的未來》倡議(1.0)之后，13年以來，我們更新和改變了家庭醫學的學科面貌，這些革新已經無處不在，并帶來了基層醫療實踐方面在過去一百年間最富有實質性的一大轉變。與會者中屬于第三代(最年輕的一代人)的10名成員都與醫療實踐、政策、研究以及醫學教育等方面的許多轉變關系密切；這些轉變在各個層面上代表了當今家庭醫生工作的多樣性。

我們此前的文章已經表明，“理想的”家庭醫生的定義是在Keystone大會期間被反復討論的主題。我們這些第三代出生的人，一些生于嬰兒潮晚期的人，以及1964年至1985年間早些時候出生的人，無疑都希望能夠在工作與生活之間取得平衡，同時擴大醫療實踐的范圍，并構筑與第一、二代人們不同的工作與職業生涯。此后幾年間，理想的家庭醫生的最佳定義已經相當明確，即：“理想的家庭醫生正如具備多向分化潛力的干細胞”；多元技能的多樣化培訓日趨全面(傾聽、系統思維、團隊構建、宣傳等)，使得家庭醫生可以在不受醫學學科局限的廣闊范圍內選取職業方向，甚至在家庭醫學領域內變換職業。從國家層面來看，政府的官方項目需要家庭醫生帶頭開展，企業與保險公司需要家庭醫生指導各自的醫務工作，技術創新、新型醫療模式的發展推廣，醫療工作進入其他領域，如：在政治、信息技術(IT)、法律以及商業領域開展工作，都離不開家庭醫生。僅我們10人之中，就有3人是部門主管，1人是學院副院長，1人是市長，還有1位州參議員、1名計劃生育聯合會主任、1名州醫療補助計劃主管、1名IT公益合作項目的研究室主任，以及1名直接從事基層醫療服務組織工作的首席執行官。我們每個人對于家庭醫生工作的理解都有所不同，但大家都認為自己所做的就是家庭醫生的工作，與是否整天在傳統意義上的診所里接診病人無關。

有關這個方面，在Keystone Ⅲ大會后我們小組立即撰寫發表的文章很好地反映了世紀之初圍繞家庭醫學這個話題進行討論的整體方向。醫療行業產業化加劇帶來的挫折，使得我們在許多方面都較保守，因此日常診療中彌漫著相對價值單位與生產效率這樣的詞匯。Keystone Ⅲ大會之后十年間，產業化發展更加迅速，醫療衛生系統各部門爭先恐后，堪比冷戰時期的武器裝備競賽；臨床工作者想盡一切可能的手段使收益最大化，各出資方則致力于建立復雜的成本控制機制。經濟繁榮使得醫療成本不計后果地膨脹。即使應用于醫療衛生服務收效不佳，經濟利益也照樣可以推進高級技術發展，進一步加劇產業化進程，而作為衛生服務最佳形式的高技術個性化卻不被重視。家庭醫生越來越偏離“以完整的人、家庭及社區為中心開展醫療衛生服務”的核心職業內涵。為了保持這樣的核心價值，我們已經采取了行動，并將想方設法繼續堅持下去。

作為家庭醫學大家庭的成員，政界、企業界、保險商以及各領域的醫療衛生從業者都已經注意到：醫療衛生成本目前的發展軌跡是不可持續的，并由此終于走上了一條更加積極主動的道路。隨著許多家庭醫生在醫療領域內、外都發揮出領導作用，這一職業也得到了越來越多的關注。我們已經改變了對話的框架，并取得了公眾和決策者群體的價值認同，即：防重于治；給患者權力，并與之合作來改善其對醫療衛生服務的體驗以及我們工作的效果。家庭醫生已經在許多方面對《平價醫療法案》產生了實質性影響，并將持續影響美國醫療衛生服務的未來。

此外，家庭醫學是為醫療衛生工作改制及薪資改革尋找根據、落實政策的先鋒。與大多數其他專業相比，家庭醫學似乎能夠更快速地適應基于醫療衛生服務開展研究的要求以及在提供專業服務過程中技術層面的改變。很多家庭醫生都清楚：在以患者為中心開展醫療衛生服務的問題上，一對一、面對面的直接接觸并不總是最佳的服務方式。例如，許多家庭醫生并不依靠患者頻繁前往診室就醫，而是通過建立電子健康檔案，采取非同步通訊的方式幫助糖尿病患者調節胰島素用量。同樣，我們這一代中許多人都發現使用現代技術手段能夠一直保持待命，這減輕了我們為在工作與生活之間取得平衡而產生的焦慮感(舉例來說，工作時間結束我們可以直接回家，與家人共進晚餐后，在家完成病歷)，而且使我們可以像最初選擇這一職業時向往的那樣，專注于家庭醫學“直接面向患者本身”這一方面的內容。我們之中經常接觸醫學生和住院醫師的一些人發現：第三代出生較晚的成員與出生較早的第四代成員(粗略地講，即在2004年電子健康檔案變得更加普遍了之后開始執業的人)也都存在相同的情況。

由于采用了新的技術、新的工作模式，我們與學生相關的工作也已經發生了劇烈的改變。電子健康檔案數據提取與分析、與患者進行非同步通訊、人群健康管理、系統思維，這些我們都學到了，現在則必須去教會別人。國家要建設以患者為中心的基層醫療之家，這就要求我們轉向更加跨專業的培訓模式，這一趨勢在未來幾年內只會越來越顯著。基層醫療、心理健康與公共衛生并重的職業傳統，使得我們更能夠教會學生：相比醫學院衛生中心醫院的治療，患者良好的精神狀態以及健康的社會決定因素方面的改善，對于維護患者的健康可能更為重要。

最終，我們這個由10名生于第三代的成員組成的小組認為：家庭醫學是醫療專業發展、進化的方向。特別是在過去十年中，家庭醫學不僅能夠適應日新月異的醫療衛生生態系統，還能籍此發展壯大，并使之推進我們一直以來的共識，即：真正的基層醫療能夠，而且應該廣泛適用于各種情形；通過提倡以患者為中心、提高醫生待遇，我們的醫療衛生工作就一定能改善衛生健康水平、降低醫療成本，同時提升患者對我們服務的體驗。

〔Elizabeth Steiner,Erika Bliss,Kara Cadwallader,et al.The changing world of family medicine:The new view from cheyenne mountain[J].Ann Fam Med,2014,12(1):3-5.doi:10.1370/afm.1621.〕