中醫外治癌性疼痛研究近況?

何生奇，蘆殿榮，田 嬌，高 音，王 芳，馮 利

(中國中醫科學院望京醫院腫瘤科，北京 100102)

疼痛是一種主觀感覺，是與實際或潛在的組織損傷相關聯的不愉快感覺和情緒體驗[1]。癌性疼痛(以下簡稱癌痛)是指癌癥及癌癥相關性病變所致的疼痛，是癌癥患者最常見的癥狀之一。初診癌癥患者疼痛發生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。癌痛嚴重影響著癌癥患者的生活質量，控制癌痛是改善其生活質量的重要手段之一[3]，是腫瘤內科姑息治療的重要內容和需要優先解決的問題[4]。目前，國際上對癌痛治療的三階梯止痛療法中，阿片類藥物占有舉足輕重的地位，然而其副作用卻令患者痛苦不堪，有的患者甚至認為三階梯止痛藥物帶來的副作用比癌痛更令人難以忍受[5]，因此影響甚至中斷對疼痛的治療。中藥內服、外用以及靜脈給藥對癌痛均有治療效果，對于重度疼痛外治法的療效較內服法更為顯著[6]。

中醫外治法歷史悠久，內容豐富，早在《內經》中即有記載。《素問·至真要大論》明確提出：“內者內治，外者外治。”廣義外治法泛指除口服藥物以外施于體表皮膚(黏膜)或從體外進行治療的方法，如藥物貼敷、涂擦、熏洗、灌腸等，非藥物療法如針灸、按摩、音樂療法及心理療法等均屬于廣義外治法范疇[7]。中醫外治法廣泛應用于各科，在癌性疼痛的治療中亦占有重要地位，現就中醫外治癌痛研究近況概述如下。

1 臨床研究

1.1 中藥貼敷法

經辨證中藥貼敷于阿是穴可有效緩解癌性疼痛[8]。高音等[9]發現，山慈菇粉單藥外敷能提高癌痛的緩解率，有助于提高患者生活質量，減少奧施康定的使用量及其相關副反應。王芬等[10]對50例證屬陰證的癌痛患者給予溫經通絡、解毒散結中藥外用于疼痛局部進行治療，臨床療效顯著。付敏等[11]發現，肝癌止痛膏采用“內病外治”，除在鎮痛方面具有較好療效外，也避免了內服藥物造成的胃腸道反應。孫浩等[12]在肝舒貼穴位敷貼治療肝癌肝區疼痛的臨床觀察中發現，肝舒貼較西藥止痛完全緩解率和明顯緩解率較高，且不良反應低。鮑艷舉[13]等應用消癥止痛外用方治療癌性疼痛，結果發現中藥外用聯合三階梯治療方案給藥對中度癌性疼痛較按單純三階梯治療方案止痛效果好，維持時間長。郝衛平[14]用中藥煎膏治以活血化瘀、理氣止痛，可以有效緩解癌痛。

1.2 中藥涂擦法

隋安奎[15]等用巖痛消噴劑外噴于痛處治療癌性疼痛24例全部緩解，其中完全緩解16例，部分緩解5例，輕度緩解3例。符祺[16]治療癌性疼痛，將癌痛酊外涂聯合鹽酸曲馬多片口服，結果提示癌痛酊體表給藥經皮膚吸收后，藥力直達病所，止痛迅速有效。廖天華等[17]用脅痛膏外敷結合紅外線照射與三階梯止痛法治療比較發現，脅痛膏外敷結合紅外線外照射治療原發性肝癌輕、中度癌痛具有緩解率高、效果明顯、起效快、持續時間長的優點，且無明顯不良反應。

1.3 中藥熏洗法

邢海燕等[18]在口服奧施康定基礎上加用中藥熱敷包外治與單純口服奧施康定的觀察發現，前者疼痛評分明顯下降，不良反應發生率較少，生活質量評分明顯改善。郭靚等[19]在治療骨轉移癌性疼痛患者的過程中發現，聯合中藥熏蒸治療(中藥熏蒸治療+唑來膦酸+放療)較單純唑來膦酸+放療的療效好、止痛率高，尤其對多發骨轉移癌止痛效果更明顯，減輕了西藥治療的毒副作用并延續了作用效應，而在時間、空間上也有協同與互補作用。丁蓉等[20]在治療腹部腫瘤伴癌痛患者的觀察中發現，用中藥封包溫通經脈、散結化瘀加紅外線治療，較芬太尼透皮貼劑敷貼治療疼痛評分明顯下降，不良反應發生率較少，生活質量評分較對照組有所提高。

1.4 中藥灌腸法

該法適于胃腸消化系統腫瘤疼痛的治療，尤對胃癌止痛效果明顯。劉如瀚[21]用手拈散加味灌腸治療胃癌疼痛，除證明中藥可以有效緩解癌痛，尚有提高胃癌患者生活質量之功，且無明顯不良反應。陸明鳳[22]用鎮痛散積液直腸內給藥治療癌性疼痛的觀察及護理中發現，鎮痛散積液鎮痛效果好、使用安全,可以減少美施康定的用量。

1.5 中藥滴鼻法

王瑞平等[23]用辛香止痛吸入劑塞入一側鼻孔內連續吸入，牛紅梅等[24]用癌痛欣滴鼻劑滴鼻，臨床研究證明均可有效緩解癌痛且無明顯不良反應。

1.6 中藥離子導入法

中頻交流電具有透入藥物的能力，能使外用中藥更好地發揮止痛作用。譚秦湘等[25]采用中頻導入頑痛靈搽劑同時口服美施康定治療癌痛，與常規服用美施康定比較發現，前者起效時間明顯較短，鎮痛有效時間明顯增加。

1.7 針灸療法

針刺可激活內源性阿片肽釋放增多而達到鎮痛目的。陳仲杰等[26]發現，采用循經取穴(選取相應經脈原、絡、郄穴)或以痛為腧治療可有效控制癌痛，且療效明顯優于按世界衛生組織(WHO)三階梯給藥原則給予口服藥，優于藥物組的鎮痛起效時間，其安全性高，可以提高癌癥患者生存質量。賴洪康等[27]發現，在三階梯止痛的基礎上加用溫針灸是一種較為理想的聯合鎮痛方案。沈秋萍等[28]通過觀察耳穴穴位注射野木瓜注射液治療中重度癌痛對患者生活質量的影響，發現對于一些難治性疼痛通過耳穴調節，鎮痛藥物能發揮更好的療效。劉曉芳[29]將嗎啡足三里穴位注射與嗎啡肌肉注射治療癌痛的觀察中發現，嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛有較好的臨床療效，且起效快、安全性高。何流[30]運用經皮穴位(合谷、內關、足三里、三陽絡穴)電刺激治療癌痛效果明顯。邱富華[31]在阿片類止痛藥的基礎上給予穴位埋線，發現穴位埋線治療是控制癌痛的有效手段，進而改善患者生存質量。李斌等[32]發現，采用穴位埋線配合以痛為腧的局部取穴針刺法對癌性疼痛有明顯的止痛作用，且優于三階梯藥物止痛效果。

1.8 其他方法

癌痛是一種復雜、獨特的主觀體驗，它受物質和精神因素的影響，包括情緒、認知、動機等，精神因素又受文化、宗教、語言的影響，所以緩解癌痛的方法除藥物外用及針灸治療外，還有豐富的非藥物療法。如陳明霞等[33]在治療癌痛研究中發現，穴位按摩能有效改善癌痛癥狀，預防輕、中度癌痛向重度發展。許珊珊等[34]在研究中發現，音樂療法配合癌癥三階梯止痛原則可明顯改善癌癥患者的疼痛狀態。黃麗霞等[35]發現，心理干預能改善惡性腫瘤患者的負性心理情緒，提高三階梯鎮痛治療的效果。

2 實驗研究

胡作為等[36]通過建立動物疼痛模型，證實了癌痛貼的急慢性鎮痛作用，并初步研究發現其機制可能是通過降低外周血炎癥介質來實現的。蒯樂等[37]通過觀察不同電流強度電針與不同劑量嗎啡結合緩解大鼠脛骨癌痛的量效關系，發現不同電流強度電針緩解大鼠脛骨癌痛的作用存在量效關系。

3 統計學研究

司富春等[38]通過對近 30 年中國期刊全文數據庫(CNKI) 中醫治療癌痛文獻中的證型和方藥進行分析，其中以活血化瘀藥、開竅藥、清熱解毒藥、祛風濕藥居多。董昌盛等[39]檢索1980年1月至2011年12月在國內醫學期刊公開發表的中醫外治法治療癌性疼痛的臨床研究文獻，從四氣五味、歸經等角度進行分析。結果表明，中藥外治癌痛的藥物主要為活血化瘀和解毒止痛藥，藥性多溫、味多辛，主要歸肝經，大多無毒。王華偉等[40]對篩選出的105個治療癌痛外治處方進行分析，確定處方中藥使用頻次居前10位的依次為冰片、乳香、沒藥、延胡索、大黃、莪術、馬錢子、蟾酥、麝香、血竭。

癌痛是一種機制復雜的慢性疼痛，按疼痛機制可分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛，前者包括軀體痛和內臟痛。內臟痛通常表現為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛，軀體痛常表現為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位相對準確，比較適合中醫外治療法，其藥物直接接觸痛點皮膚，直達病所而發揮止痛效應[41]。而內臟痛定位性較差，較適合中藥內服治療。另外，臨床上難治性癌痛常表現為神經病理性疼痛，與傷害感受性疼痛并存[42]，這類疼痛應用阿片類藥物療效不佳，為中醫外治法的應用提供了廣闊的平臺。

以上說明關于中醫外治癌痛的研究較多，制劑形式多樣，臨床研究多于實驗研究。縱觀臨床研究結果，顯現出中醫外治癌性疼痛具有一定的優勢，其止痛抑癌、使用方便、不良反應小且無依賴性，尤其適用于晚期不能口服藥物的患者，在鎮痛的同時能夠幫助解決精神、心理對患者疼痛所造成的影響，提高患者的生活質量。部分研究還顯示，中醫外治可顯著改善阿片類藥物的不良反應，研究方法也由單一的療效驗證向與西藥三階梯止痛藥物療效的對比研究方向發展,但也存在著一些問題：一是大多研究缺乏嚴謹的設計，評價標準各不相同，證據水平不高，樣本量偏少，缺乏對藥物安全性和毒性相關指標的監測及評估標準；二是許多方藥為自擬處方，缺乏量化指標；三是許多研究尚缺乏系統深入的實驗研究，以致可信度受到一定的影響；四是沒有對癌痛類型的選擇作出明確限定，可能導致癌痛的治療效果在中醫外治與西藥口服上的差異不顯著，所以選擇中醫外治癌痛的類型很重要，有利于尋找到中醫外治癌性疼痛的優勢人群，提高癌痛的治療效果。

另外，綜述可以反映當前中醫外治癌痛時，欠缺中醫辨證思路，癌痛有虛有實，就不能以活血化瘀、解毒祛邪一概論之。吳師機說，外治之理即內治之理，所異者法耳。癌痛多見于中晚期，且虛實夾雜，以虛為主，望京醫院腫瘤科診治骨轉移性癌痛時充分認識到這一點，法遵中醫學陰陽辨證，陰虛型采用補腎化瘀的骨康膏，陽虛型使用溫陽散寒化滯的骨痛貼，均獲得較好的臨床療效，2種制劑目前均已獲得院內制劑和院級課題經費支持，目前正在臨床研究中，辨證外治癌痛的規范臨床研究結果可以期待。

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