過偉峰論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)擷菁

張?zhí)m坤， 楊小燕， 徐 丹，過偉峰

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京 210017；2.江蘇省太倉市中醫(yī)院，江蘇 太倉 215400；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046)

過偉峰教授師承國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)腦病學(xué)教學(xué)、科研、臨床工作20余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證施治圓機(jī)活法，師古而不泥古，對(duì)偏頭痛的治療更是有著獨(dú)特的論治思路。本病屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷頭痛”范疇，過偉峰教授結(jié)合長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“血虛肝旺”為該病的基本病機(jī)，臨證施治以“養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛”為大法，執(zhí)簡馭繁，效如桴鼓。筆者有幸隨師臨證，收獲頗豐，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

偏頭痛病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“頭痛”、“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，系指頭腦部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)、清竅不利所引起的疼痛。不論六腑清陽之氣，抑或五臟陰經(jīng)之血，皆朝會(huì)于高巔，故稱“頭為諸陽之會(huì)，清陽之府”。 誠如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！惫逝R床上不論六淫外侵、七情內(nèi)傷、臟腑虛損或經(jīng)絡(luò)郁塞等，皆可引起頭痛。過偉峰認(rèn)為，偏頭痛病因多責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀、虛等諸多病理因素，但在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，諸因素往往彼此影響、互相轉(zhuǎn)化、虛實(shí)夾雜，常使病患纏綿難愈，臨證施治需審證求機(jī)，提出偏頭痛之基本病機(jī)為“血虛肝旺”，臨床以此為基礎(chǔ)進(jìn)行論治。血虛肝旺證候細(xì)述則可分為水不涵木、肝風(fēng)上擾和精血虧虛、清竅失榮。

1.1 水不涵木，肝風(fēng)上擾

《素問·五臟生成》曰：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰巨陽，甚則入腎。”實(shí)者邪實(shí)，虛者正虛，是以頭痛巔疾，乃邪氣實(shí)于上而使正氣虛于下也。過偉峰認(rèn)為頭痛為病，首責(zé)于肝，肝風(fēng)上擾。“頭為諸陽之會(huì)，清陽之府”，其正常功能的行使，主要依賴肝腎精血的充盈及脾胃運(yùn)化水谷精微、輸布?xì)庋腻︷B(yǎng)，肝脾腎任何一臟發(fā)生病變均可引起頭痛。因肝而病者，或情志所傷，肝氣郁結(jié)，化火上擾；或肝火過旺，傷及肝陰；或腎陰不足，肝木失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)生，均可致陰不斂陽、肝陽亢逆、化火生風(fēng)、氣血逆亂、上擾清竅而致頭痛。另偏頭痛發(fā)病多呈發(fā)作性，尤以青中年女性多見，且發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)，此緣于女子以肝為先天，肝主藏血，質(zhì)柔而性剛，體陰而用陽，若肝之陰血不足，肝陰不能涵斂肝陽，肝陽因而乘虛欲動(dòng)；又因肝主升發(fā)，喜條達(dá)，肝氣怫郁易于動(dòng)風(fēng)化火，風(fēng)火上逆導(dǎo)致清竅被擾，易發(fā)為頭痛之癥。因此，頭痛的發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，陰血虧于下為本，肝風(fēng)擾于上為標(biāo)，亦如《東垣十書》所言：“氣血虛而邪氣逆上為頭痛?！?/p>

1.2 精血虧虛，清竅失榮

頭為清虛之府，只受本身精血濡養(yǎng)。頭居人體之高巔，接受五臟六腑精氣之灌注、濡養(yǎng)而化生為腦髓。腎藏精，肝藏血，脾胃為后天精血化生之源，因此腦髓的生成與腎臟所藏的先天之精及脾胃所化生的后天之精密切相關(guān)。人體在出生之前依靠父母的先天生殖之精形成腦髓的雛形，而在出生之后腦髓靠先天之精的資助，通過后天飲食水谷之精和臟腑精氣的培育充養(yǎng)逐漸發(fā)育充實(shí)。腦髓乃全身精氣之所匯聚，內(nèi)藏五臟六腑之精氣，精氣充盈，清竅滑利，頭痛不發(fā)；若因先天稟賦不足、后天脾胃失養(yǎng)、勞累過度，致氣血生化乏源、肝血不足、腎精虧虛，精氣不能上榮于腦，清竅失榮則發(fā)為頭痛。本病起病之初多見于青少年及兒童，其形氣未充，如先天不足、后天失養(yǎng)易致氣血兩虧；若脾失健運(yùn)，津液失布而生痰飲，痰濁上擾，清陽被遏，清竅不利而發(fā)為本病。此外，若肝藏血功能失職，精血虧虛，不能濡養(yǎng)腦絡(luò)，則可發(fā)生本病；血虛生風(fēng)，風(fēng)痰竄于經(jīng)絡(luò)也同樣會(huì)發(fā)為偏頭痛。

綜上所述，偏頭痛病位在腦，涉及肝、脾、腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)為主，陰精虧虛、清竅失榮為本，風(fēng)陽上逆、清竅被擾為標(biāo)，血虛肝旺為其基本病機(jī)。

2 立方處治

基于偏頭痛血虛為本、肝旺為標(biāo)的基本病機(jī)，過偉峰臨證以“養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛”為治療大法，遵“天麻鉤藤飲合四物湯”之意，自擬“養(yǎng)血平肝方”作為基礎(chǔ)方：天麻、川芎、當(dāng)歸、白芷及白蒺藜各10 g，鉤藤(后下)及潼蒺藜各15 g，生石決明(先煎)及珍珠母(先煎)各30 g。方中天麻甘平、質(zhì)潤、性微寒，專入肝經(jīng)，為“治風(fēng)之神藥”，功能息風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)，可用于治療外感、內(nèi)傷、虛損、痰厥等引起的一切頭痛，歷代為治頭痛之要藥；當(dāng)歸味甘、辛、性溫，入肝、心、脾經(jīng)，性柔而潤，以甘溫和血、辛溫散寒，為血中氣藥，既能補(bǔ)血養(yǎng)血又能柔肝止痛、活血止痛，可用于治療血虛、血瘀所致的頭痛。兩者共為君藥，功專養(yǎng)血平肝、息風(fēng)止痛。鉤藤、石決明、白蒺藜三藥具有寒涼之性，均有清肝熱、平肝風(fēng)之功，用于治療肝經(jīng)有熱、肝陽上亢之頭痛頭暈；川芎味辛性溫走竄，上行頭目、下行血海，中開郁結(jié)，能散肝經(jīng)之風(fēng)，為治少陽厥陰經(jīng)頭痛及血虛頭痛之圣藥。且川芎性溫主升，天麻性涼主降，兩藥相反相成、升清降濁，可適應(yīng)于諸如風(fēng)冷、風(fēng)痰、痰瘀等所致的多種頭痛；白芷性溫氣厚，芳香升散，能通九竅，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，善治前額、眉棱骨之陽明經(jīng)頭痛。此外，天麻得川芎、白芷則祛風(fēng)止痛之功力勝，且天麻鎮(zhèn)潛之性可制川芎、白芷辛溫走竄，而川芎、白芷辛散可助天麻走肌表巔頂，三者相合祛風(fēng)止痛之功相得益彰。上述5藥均為臣藥，共助君藥加強(qiáng)活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功。潼蒺藜味甘性溫，質(zhì)體柔潤，能滋補(bǔ)肝腎、封精填髓；珍珠母味咸性寒，介類潛陽，功專平肝潛陽，多用于肝陰不足、肝陽上亢之頭痛眩暈，二藥俱用為佐藥以滋水涵木、潛陽平肝。另外，方中川芎活血行氣作用佳，藥性向上，引領(lǐng)諸藥上行直達(dá)巔頂，亦用作使藥，全方共奏養(yǎng)血活血、平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛之功。

此外，過偉峰認(rèn)為偏頭痛發(fā)作纏綿難愈者，多因久病入絡(luò)、痰瘀之邪閉阻腦絡(luò)所致，一般草木之藥難以達(dá)到病所，又因巔頂之上惟風(fēng)可及，風(fēng)性善行，病邪難以徹底祛除，此正為葉天士謂病“久則邪正混處其間、草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐、搜剔絡(luò)中混處之邪”。臨證需配以蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之品，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性，取其行走攻竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、疏逐搜剔之功，達(dá)到驅(qū)邪務(wù)盡、不留余邪之效。因此，臨床中基于養(yǎng)血平肝方為基礎(chǔ)方藥結(jié)合臨證化裁，可收事半功倍之效。合并痰濁上泛者加姜半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰、降逆止嘔；氣血虧虛者加黃芪、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血；腎精不足者加熟地黃、制何首烏滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；心煩急躁者加丹皮、梔子清肝涼血；情緒低落者加柴胡、郁金理氣解郁；失眠多夢(mèng)者加酸棗仁、茯神養(yǎng)血安神；疼痛連及后腦項(xiàng)背者加葛根、片姜黃解肌舒筋、活血止痛；瘀血征象明顯者加桃仁、紅花破瘀止痛；久痛不愈者加蜈蚣、全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。

3 典型病案

患者李某，女，28歲，中學(xué)教師，2010年6月14日初診：有偏頭痛病史10余年，每月發(fā)作2～5次，多于睡眠不足、疲勞狀態(tài)及經(jīng)前發(fā)作，發(fā)作時(shí)以顳側(cè)搏動(dòng)性跳痛及脹痛為主，甚則連及前額及眼眶部位，經(jīng)服用“散利痛”及充足睡眠后頭痛緩解，患者間斷服用西藥“氟桂利嗪膠囊”預(yù)防，因效果不顯亦未堅(jiān)持服用。近來因臨近期末考試，經(jīng)常熬夜備課、批改作業(yè)，誘發(fā)頭痛發(fā)作，程度較重，經(jīng)口服散利痛及休息后緩解不顯，影響正常工作而來診。癥見神清、精神萎靡，形體偏瘦，頭痛以顳側(cè)、額眶為主，目珠脹痛，夜寐欠安，唇舌暗紅，苔薄黃，脈小弦略數(shù)，既往體健。西醫(yī)診斷偏頭痛，中醫(yī)診斷頭痛(血虛肝旺)，治以養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛。處方：天麻、川芎、當(dāng)歸、白芷及白蒺藜各10 g，鉤藤(后下)15 g，生石決明(先煎)及珍珠母(先煎)各30 g。水煎服7劑，囑其1周后復(fù)診。二診：患者訴服中藥次日未加服“散利痛”頭痛即止，惟覺胃脘隱痛，大便次數(shù)較多，糞質(zhì)偏稀，自訴平素忙于工作，飲食不規(guī)律，饑飽交替，胃納欠佳，時(shí)有腹脹腹瀉，體質(zhì)較差，易感冒，夜寐欠佳，面唇暗淡，苔薄，脈小弦。患者服藥后肝陽上擾之標(biāo)象祛除，而氣血虧虛之本相凸顯，轉(zhuǎn)從益氣養(yǎng)血為主，以平肝息風(fēng)止痛為輔治療：天麻、川芎、當(dāng)歸及白蒺藜各10 g，鉤藤(后下)、炒白芍及黨參各15 g，炙黃芪30 g，酸棗仁20 g，炙甘草6 g。囑其調(diào)節(jié)飲食、作息規(guī)律，患者前后調(diào)治近2個(gè)月，頭痛鮮有發(fā)作，程度輕微，稍事休息均能緩解，體質(zhì)亦大有改善。半年之后電話隨訪，患者稱數(shù)月頭痛未有發(fā)作。

4 體會(huì)

偏頭痛作為一種發(fā)作性、頑固性疼痛疾患，病理機(jī)制不明，西藥治療及遠(yuǎn)期療效仍不明確，是目前患者不能長久堅(jiān)持服藥及此類人群愈來愈多的原因。過偉峰認(rèn)為，本病的發(fā)病亦有著其特殊的發(fā)病特點(diǎn)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，陰血虧虛為本，肝陽上擾為標(biāo)，治療上主張防治結(jié)合，預(yù)防為主。預(yù)防期宜避風(fēng)寒、暢情志、慎起居、調(diào)飲食，避免勞傷陰精、氣血，耗損機(jī)體之根基；治療階段重在平(鎮(zhèn))肝息風(fēng)止痛，輔助填精、益氣、養(yǎng)血、祛痰等，頑固性頭痛者可加用蟲類祛風(fēng)藥物以加強(qiáng)搜風(fēng)剔絡(luò)止痛作用。偏頭痛病程反復(fù)，療程較長，重在按醫(yī)囑長期服藥，如此則可有效緩解此類頑疾。

[1] 鄭誠東,蔣建章,劉梅仕.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,2002，58:601.