李杲脾胃內(nèi)傷熱病臨證經(jīng)驗小議

李 菲

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

李杲是一位理論和臨床都很出色的醫(yī)者，其《脾胃論》詳盡描述了脾胃內(nèi)傷熱病的病因病機和辨證方藥，全面覆蓋了理法方藥各層次的內(nèi)容。《脾胃論》是基于當(dāng)時疫病流行的社會背景，在大量總結(jié)歸納臨床病例的基礎(chǔ)上對時疫病證進行理論探討，形成的一部關(guān)于診療內(nèi)傷高熱證候的著作。該書對脾胃受損所致病證分不同病理階段進行描述，“陰火”病機貫穿其中。并在《脾胃論》中描述了幾種較有特色的脾胃內(nèi)傷所致熱病，如熱中證、大汗泄證、寒中證、痿證、厥證、腸澼下血證等，文中記述了脾胃內(nèi)傷、陰火內(nèi)生所致疾病的病因病機、辨證治療等內(nèi)容，并從其獨到的脾胃受損則諸病由生的視角對其發(fā)病機理進行了闡釋。現(xiàn)以最具代表性的熱中證、大汗泄證為例，解析李杲脾胃內(nèi)傷熱病的臨證經(jīng)驗，有助于對陰火學(xué)說和脾胃內(nèi)傷病診療理論的理解。

1 熱中證

“熱中證”是“脾胃內(nèi)傷熱病”最具代表性的病證，它是對內(nèi)傷熱病初起時的一系列表現(xiàn)的概括。“熱中”一詞首先出現(xiàn)在《脾胃論·卷中·氣運衰旺圖說》一文:“此初受熱中，常治之法也。”所謂“常治之法”指的是按四時升降浮沉規(guī)律以及臟腑寒熱屬性進行補瀉的一種用藥方法，是李杲主張升降浮沉治法中的重要內(nèi)容。所謂“初受熱中”，就是脾胃內(nèi)傷病的發(fā)病首見之證為“熱中證”之義。

1.1 熱中證病因及表現(xiàn)

“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜、怒、憂、恐，損耗元氣”，此言熱中證的病因。李杲所說的熱中證，就是脾胃內(nèi)傷病初始階段的證候表現(xiàn)，是非常典型的內(nèi)傷熱病。所以，這一病證的病因就是脾胃內(nèi)傷，是由飲食、勞倦以及七情損傷脾胃元氣而產(chǎn)生的。

熱中證的表現(xiàn)可見“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”(《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。高熱是熱中證的主癥。李杲特別重視熱中證，在文中以大量篇幅描述這一疾病，正是因其癥狀表現(xiàn)十分類似外感傷寒的“寒熱”特點，但病發(fā)于內(nèi)，雖與外感發(fā)熱癥狀相似，但與其病機與治法迥異。因此，熱中證的主要癥狀表現(xiàn)比較具有代表性，是脾胃內(nèi)傷病非常顯著的特征之一。

1.2 熱中證病機

李杲著重描述了熱中證的病機:“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也(《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。”這段文字描述了熱中證的主要病機。李杲認為，熱中證的表現(xiàn)雖與外感熱病極為相似，而發(fā)病的過程卻截然不同，其發(fā)生的根本原因就是“陰火”的出現(xiàn)。由于陽氣不足，不得升浮，“陰火”內(nèi)生。火為陽，陽氣本當(dāng)在外以護其榮衛(wèi)，但此時陽在陰中，“無陽以護其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱”，造成了這種嚴重的寒熱癥狀。李杲認為，脾胃內(nèi)傷，元氣受損，導(dǎo)致陽不在表，不能護衛(wèi)而生寒，陽氣下陷，伏于陰血之中致使陰血伏火而生熱，這是熱中證的病機，也是李杲對“陰火”概念的基本定義。簡言之，熱中證的病機是“陰火”，陰火產(chǎn)生的過程與熱中證的出現(xiàn)并無二致。熱中證就是“陰火”內(nèi)生的初起階段，也是“陰火”出現(xiàn)的重要標(biāo)志，是脾胃內(nèi)傷熱病的標(biāo)志性病變表現(xiàn)。

1.3 熱中證治法

熱中證其發(fā)病機制與“陰火”一致，那么其治療方法亦當(dāng)取自陰火治療大法即升降浮沉法，代表方劑是著名的“補中益氣湯”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)和“補脾胃瀉陰火升陽湯”(《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》)。李杲指出:“然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異。內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也;溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補也。內(nèi)傷不足之病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。《難經(jīng)》云:實實虛虛，損不足而益有余，如此死者，醫(yī)殺之耳。然則奈何?”對于內(nèi)傷熱病使用補中益氣湯，李杲一再說明何以病“熱”而用其補?實乃詳辨寒熱證之虛實而使然也。而“補脾胃瀉陰火升陽湯”則更直觀地展示了補脾胃、瀉陰火、升陽氣三法共用以治療陰火內(nèi)生病證的治療思路。

2 大汗泄證

嚴格地說，“大汗泄”是“脾胃內(nèi)傷熱病”發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個重要病變過程。但在行文當(dāng)中，李杲則將其作為一個病證進行討論，這是為了強調(diào)“汗”是脾胃內(nèi)傷熱病由熱性癥狀轉(zhuǎn)向寒性癥狀過程的一個重要病變反應(yīng)。而李杲也在文中強調(diào)了出現(xiàn)“大汗泄”的條件:“若虛損脾胃、有宿疾之人，遇此天暑，將理失所，違時伐化，必困乏無力，懶語氣短，氣弱氣促，似喘非喘，骨乏無力，其形如夢寐朦艨如煙霧中，不知身所有也，必大汗泄(《脾胃論·卷中·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》)。”也就是說，“大汗泄”在這里指的是虛人中暑而大汗外泄的病證。

2.1 “大汗泄”的病因

“大汗泄”證的出現(xiàn)有兩個重要的因素:一是“虛損脾胃，有宿疾之人”;二是“遇此天暑，將理失所，違時伐化”。也就是說，內(nèi)因是“虛損脾胃”之宿疾，外因是暑熱邪氣。

2.2 “大汗泄”的表現(xiàn)

“大汗泄”的主要表現(xiàn)為“若虛損脾胃、有宿疾之人，遇此天暑，將理失所，違時伐化，必困乏無力，懶語氣短，氣弱氣促，似喘非喘，骨乏無力，其形如夢寐朦艨如煙霧中，不知身所有也，必大汗泄。”為強調(diào)“大汗泄”的病證特點，李杲在行文中特別提出了“虛人中暑”和一般的“中暑”與“中熱”之間的區(qū)別。不論是陰證的“中暑”，還是陽證的“中熱”，都沒有虛弱性的癥狀表現(xiàn)，與“大汗泄”雖皆有汗出癥狀，但兼證的差異較大。由此可見，李杲所描述的“大汗泄”實為夏季暑熱天氣時虛人外感暑熱之邪所致的證候。

2.3 “大汗泄”的病機

在《脾胃論·卷下·陽明病濕勝自汗論》中，李杲對于“大汗泄”的病機有如下描述:“《內(nèi)經(jīng)》曰:氣虛則外寒，雖見熱中蒸蒸為汗，終傳大寒，知始為熱中表虛亡陽，不任外寒，終傳寒中，多成痹寒矣。”實際上，熱勝則汗出，汗出亡陽，陽去則生寒，這就是“大汗泄”的主要病機。這是“汗證”的主要機理，但對于元氣本虛的人來說，“大汗泄”會導(dǎo)致陽隨汗脫:“陽去則陰勝也，甚為寒中”的病變，這也是“脾胃內(nèi)傷，始為熱中，終傳寒中”的機理所在。

2.4 “大汗泄”的傳變

李杲對于“汗”的重點描述有其更為深刻的含義。由于內(nèi)傷病的始見證候為“熱中證”，其癥狀表現(xiàn)與外感傷寒發(fā)熱極為相似。但重要的問題是，傷寒之證得汗則愈，此因邪隨汗出，邪去則正安;而內(nèi)傷熱病則恰恰相反，陽氣本虛，病從陰中伏火而見熱象。因此，陽氣不足、衛(wèi)外不固反而汗泄，此病得汗，非但不得向愈，反而發(fā)生傳變。因此，脾胃內(nèi)傷而生寒熱之人，必須避免汗出過多，否則陽隨汗泄，疾病必將傳變難以控制。

《脾胃論·卷下·陽明病濕勝自汗論》言可傳寒中，且不僅如此。李杲在《脾胃論·卷中·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中還說:“若風(fēng)犯汗眼，皮膚必搐，項筋、皮枯、毛焦，身體皆重，肢節(jié)時有煩疼，或一身盡痛，或渴，或不渴，或小便黃澀，此風(fēng)濕相搏也。頭痛或頭重，上熱壅盛，口鼻氣短、氣促，身心煩亂，有不樂生之意，情思慘凄，此陰盛陽之極也。”風(fēng)犯汗眼，是汗泄之時，毛孔大張，腠理疏松，又遇風(fēng)邪所致;而且更加嚴重的是“病甚則傳腎肝為痿厥”。大汗泄不僅是一種常見的內(nèi)傷熱病，同時還是很多內(nèi)傷病之間相互轉(zhuǎn)化的重要病理過程。

總之，脾胃內(nèi)傷所致的熱病以熱中證為代表，其病發(fā)于脾胃虛損，由于陰火內(nèi)生、陽氣不布，而導(dǎo)致衛(wèi)陽不足，不任風(fēng)寒，陽陷陰中，陰血伏火，乃生寒熱。熱中證的治療必須秉承升降浮沉的法則，脾胃和、陽氣升、陰火降而諸病自除。大汗泄是脾胃內(nèi)傷之人值遇暑熱天候、寒溫失宜時常見的病證。同時，它不同于外感寒熱、得汗則愈的特點，卻是愈汗愈虛導(dǎo)致疾病繼續(xù)傳變而致寒中之證。因此，“大汗泄”也成為一個重要的病變過程，可以傳變?yōu)轲糌手C，終為寒中。

李東垣在《脾胃論》中，尤其是在《脾胃論·卷中》的大部分文章中，對脾胃內(nèi)傷所致的熱病及其傳變過程進行了系統(tǒng)且詳盡的描述，梳理了病證的概念，明確了病證的特點，對于《脾胃論·卷上》的說理性文字進行了進一步的補充。了解脾胃內(nèi)傷熱證所導(dǎo)致的常見疾病，有助于我們進一步理解脾胃內(nèi)傷熱病的發(fā)病機制，深入探討脾胃內(nèi)傷熱病的理論基礎(chǔ)。