信息化在家庭醫生制度下的作用和意義

楊建玲，金 嵐，何梅蘭，鮑 勇

家庭醫生制度是以社區衛生服務中心為平臺，在與社區居民及其家庭建立簽約服務關系的基礎上，由家庭醫生及其服務團隊提供防治結合的基本醫療衛生服務，開展以社區衛生診斷為基礎的針對性健康管理，實施首診與轉診，合理控制費用的制度[1]。從2011年4月起，上海市在閔行、長寧等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點。截至2012年底，全市共有136家社區衛生服務中心開展了這項國際通行的基本醫療制度，覆蓋2 277名家庭醫生，簽約374萬居民。閔行區在家庭醫生制度的推進工作中，堅持以衛生信息化為支撐，緊緊圍繞居民健康管理這一主體，以“整體規劃、統一設計、精心打造”為原則，開展了獨具特色的衛生改革。

1 閔行區衛生信息化的發展趨勢

閔行區從2006年開始推進衛生信息化的工作，目前已建立了全區聯網的衛生信息網絡和數據交換平臺。在近七年的衛生信息數據積累過程中，全區13家社區衛生服務中心已建立了190萬份居民電子健康檔案，每位建檔居民都有一張貯存自身健康信息的健康卡。目前，閔行區正在試點開發家庭醫生工作3G無線網絡、借助IPTV的遠程醫療以及家庭遙測血壓等遠程健康管理項目，這樣家庭醫生可以為居民提供更便捷更優質的服務。國家衛生和計劃生育委員會在充分借鑒國內外經驗的基礎上，提出了“十二五”期間衛生信息化建設“3521工程”的總體框架，即建設國家、省和地市3級衛生信息平臺，加強公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度和綜合管理5項業務應用，建設居民電子健康檔案、電子病歷等兩個基礎數據庫和1個專用網絡。根據國家要求，閔行區已率先完成了“521”工程，基本實現了區域衛生信息化建設，以及全民健康檔案、電子病歷的建立，為主管部門提供了更加全面及時的宏觀決策依據，這也是當前區域醫療衛生信息化建設的主要驅動力。從長遠來看，以區域為突破點，進而實現國家層面的衛生信息資源集中規劃和管理，將是信息化支持醫改目標全面達成的基本途徑。

2 家庭醫生制度下以信息化為支撐的作用及其意義

家庭醫生制服務是上海市醫改的重要內容，旨在探索在全科團隊服務和網格化管理的基礎上，以社區衛生服務中心為依托，以全科醫師擔任的家庭醫生為核心，以居住、工作、學習在轄區的人員為對象，以“網點、網格、網絡”為支撐，以社區各類資源作為家庭醫生的后盾，提供全過程的健康管理[2]。信息技術為推進家庭醫生制服務提供了有利的支撐[3]。

2.1 利用信息化建立居民電子健康檔案是實現數字化健康管理的必要基礎 新醫改方案提出家庭醫生應以健康檔案為中心提供數字化健康服務管理，即以社區家庭為單位、健康為中心，集預防、保健、醫療、康復、健康教育等于一體的全科醫療理念之下，將計算機信息化技術運用于整個健康保健過程中的新型管理模式。實現數字化健康管理模式最基礎的工作是建立居民電子健康檔案(electronic health record，EHR)，其可以數字化存儲和管理居民從出生到死亡整個生命周期的關于醫療保健的所有信息和資料。家庭醫生提供的“六位一體”社區衛生服務產生的所有健康管理數據會不斷地回饋到健康檔案中，形成健康檔案的動態閉環管理機制，體現全生命周期的電子健康檔案管理[4-7]，這樣可以提高居民健康檔案的活檔率和檔案的有效利用水平[8]。

2.2 借助信息化優化服務流程是提供社區居民便捷高效就醫途徑的有效措施 信息化可以優化家庭醫生提供健康管理的流程，從而使社區居民獲得便捷、高效的服務。以閔行區的衛生信息化為例，自助檢測室可以讓社區居民隨時了解到自己基本的健康狀況；電子叫號系統可以提供給社區居民一個文明、舒適的候診環境；網上預約、付費服務可以極大減少居民的候診時間和排隊付費時間；電子病歷(electronic medical record，EMR)的使用可以讓患者對整個就診過程一目了然；社區居民在閔行健康網上通過身份安全認證后可以隨時查詢自己的健康檔案。社區居民還可通過3G網絡進行家庭血壓遙測，并可在家中獲得家庭醫生的健康指導。

2.3 運用信息化監管家庭醫生的診療行為是提高患者就診安全性的有力保障 使用電子病歷后，家庭醫生的診療行為更規范化、標準化。信息系統中每個常見疾病或常見癥狀均有其標準病歷模板，家庭醫生可以根據患者的病情進行個體化的修改，這樣使得家庭醫生的病史記錄更規范、更完整，也可以避免診療過程中病史詢問要點或體格檢查項目的遺漏，保證了患者就診的安全性[9]。家庭醫生工作站嵌入了藥品字典，家庭醫生在處方的同時可以獲得用藥安全、配伍禁忌的提示及預警。此外，閔行區的藥品監管平臺可以查詢到家庭醫生處方的每種藥物的用法、用量等，通過進入患者的電子健康檔案，可以進一步查詢到該患者使用藥品的批號及醫生對病史的記錄。衛生行政部門運用該系統可以輕松地分析出家庭醫生診療行為是否合理，通過對家庭醫生診療行為的監管，無形中也保障了患者就診的安全性。

2.4 憑借信息化加強醫療機構間的協作是實現衛生資源共享的必備條件 居民電子健康檔案可以實現不同機構和系統、不同的信息提供者和使用者之間的健康信息交換和共享。在閔行區，PACS(Picture Archiving and Communication Systems)和MUSE(Marquette′s Universal System for Electrocardiography)兩大遠程會診系統的啟用使居民在社區進行的每一項影像學檢查和心電圖檢查都能獲得二、三級醫院醫生的審核，按照一級醫院的收費標準，居民可以享受到二、三級醫院的診療服務。借助網絡，家庭醫生可以通過轉診通道幫助患者預約上級醫院的門診，減少患者排隊掛號的時間。借助網絡，家庭醫生還可以了解到社區居民在上級醫院的住院情況，以便進行出院后的跟蹤隨訪。信息化是實現醫療衛生資源縱向和橫向整合的必備條件，可以充分利用資源實現各醫療衛生機構之間的協作。

2.5 依托信息化提高家庭醫生的工作效率是保證全民享有健康服務的先決要素 家庭醫生制度在西方發達國家已實行多年[10]。歐美一些發達國家，每名全科醫生一般負責2 000～2 500名居民。按照每2 500名居民擁有1名家庭醫生測算，全市缺口家庭醫生多達4 700名。在目前人力資源嚴重缺乏的情況下，依托信息化技術可以提高家庭醫生的服務效率[11]。信息化可以幫助家庭醫生清楚地了解到轄區內各類重點人群(高血壓、糖尿病、殘疾人、80歲以上老人等人群)[12]的動態基本情況；信息化也可以幫助家庭醫生自動生成居民健康管理的計劃；信息化還可以幫助家庭醫生對居民個體的健康狀況進行評價；同時還可以根據家庭醫生的需要快速生成各類統計表單和數據[13]。因此，在家庭醫生數量不足的情況下，信息化可以加快全民享有健康服務的步伐。

2.6 應用信息化記錄服務數量和服務質量是進行家庭醫生績效考核的便捷方法 家庭醫生工作量的統計包含了社區衛生工作各方面的內容[14]。如果以既往停留在紙面上的績效考核方式來統計諸多服務數量、填寫各類項目匯總表，勢必需要耗費大量的人力和時間，而且有時會出現人為錯誤。通過信息系統采集、分析相關工作數據及統計考核指標，使家庭醫生的工作在信息系統中得以真實反映。應充分發揮信息化手段，將各項服務要求分解到每位家庭醫生的績效目標中去，把家庭醫生實際工作完成情況與績效目標中的內容進行量化比對，計算機系統根據服務數量自動生成績效考核的正性分值。同時，監管部門通過在線考核系統，督查家庭醫生的服務質量，將質量指標作為績效考核的負性指標。應用信息化來進行績效考核，這樣保證了績效考核的客觀性、公正性、透明性，也激發了家庭醫生的工作熱情。

2.7 依靠信息化反映家庭醫生制度的建設情況是推進政府部門決策改革的重要依據 依靠信息化建設，各級衛生行政部門可以準確掌握家庭醫生資源的分布狀況和利用情況；衛生行政部門還可以及時掌握社區人群的健康動態、疾病演化趨勢，準確識別嚴重威脅轄區居民健康的重大疾病及危險因素。信息化可以通過詳實的數據反映社區居民對衛生服務需要、需求的變化，也可以揭示出當前家庭醫生制度中存在的問題和亟須解決的問題。政府部門可以以信息化數據為重要依據，加快對一些不合理管理制度的改革，這將促進家庭醫生制度的不斷深化，最終提高社區居民的整體健康水平。

3 家庭醫生制度下實踐信息化過程中的問題

3.1 管理流程不規范、信息標準不統一 目前上海試點衛生信息化的幾個區都是自行研發家庭醫生工作平臺，缺乏規范的管理流程和統一的信息標準是目前行業面臨的一個大難題。各區有各自的一套標準規范，從而出現醫療衛生信息化建設不統一，系統之間難以互聯互通、數據難以共享。因此，在信息化建設中的首要目標是要創造一個信息交換、信息共享的方式和環境，按照統一標準和規范，建立信息資源整合機制，規范數據采集口徑、采集方式，規范數據的服務方式，進而建立統一的資源信息整合與交換機制[15]。

3.2 居民健康信息資源不能共享 現階段，各社區衛生服務中心均在大力建立居民電子健康檔案，部分已實現區內健康信息共享。由于在總體設計時沒有考慮共網設計，目前造成各自為政、百花齊放的格局，社區醫療信息系統與區外其他醫院信息系統沒有接口，居民健康信息資源仍不能共享，這樣導致了重復檢查、醫療資源浪費，患者醫療負擔增加，同時家庭醫生不能完整地了解病情，無法從真正意義上提供給居民連續性的健康照顧。

3.3 信息資源的有效利用率不高 我國家庭醫生信息化建設還處在信息收集向信息處理的過渡階段。目前，全市各區均在積極建立、管理居民電子健康檔案。但如何從這么大一個金礦中挖掘深層次的資源，比如如何利用這些數據進行社區評價、社區診斷，如何為政府提供有價值的分析報告，仍是一個值得探索的問題。

3.4 投入相對不足，技術人員短缺 任何信息系統不可能做到最好，只可能做到更好。在開發和使用衛生信息化系統的過程中，需要不斷地對實際工作中遇到的問題進行排查和修改。尤其是家庭醫生制度這一新生事物，更需要實際工作和軟件系統的不斷磨合、相互滲透直至完全適應。這就需要大量的技術人才，其既要熟練程序開發的技術，又要熟悉社區衛生服務中心的管理情況和家庭醫生的業務流程。這兩者兼備的人才目前比較短缺。另外，現階段信息化建設資金的投入還相對不足。要保證信息的暢通，除了軟件開發和維護，硬件支持是其強有力的后臺保障。政府部門還需加大對社區衛生信息化建設的投入。

4 建議與展望

4.1 頂層設計，基層實踐 信息化不是簡單地代替人工勞動，而是通過信息技術和業務流程重組的雙向動力作用，建立一個集約化、科學化的社區工作模式。社區衛生服務中心的信息化建設需要政府部門的頂層設計。信息化建設的構思應從上到下進行，須由衛生行政機構建立統一的規范和標準，這樣才能保證健康信息的統一性及健康服務的規范性。而在實際建設過程中，應按照從下至上的順序由基層應用者來反饋實踐中的問題，這樣才能真正讓信息化技術最大化地解放基層醫務人員的勞動力。

4.2 政府協調，資源共享 目前上海的各級醫療機構都在積極推行衛生信息化建設，且各自建立了獨立的數據庫。政府部門應加快協調，形成“數出一門，多方共享”的信息管理機制，使這些數據庫的健康信息能在全市共享。部分區縣已使用了云計算平臺，將居民的信息統一整合到云計算平臺，然后將相關衛生信息導入信息共享交換平臺，供社區醫務人員使用[15]。

4.3 多方合作，提升效能 家庭醫生要對居民從出生到死亡整個生命周期進行全程管理。這就需要社區衛生信息系統能共享公安系統的生命統計信息。家庭醫生還是居民健康經費的守門人，現階段居民使用醫保卡進行費用結算，使用健康卡記錄健康信息，兩卡合一是必然趨勢，這也需要衛生部門和醫保部門進一步通力協作。目前家庭訪視需要3G無線網絡的支持，數據才能實時傳輸，日后的遠程醫療需要借助東方有線或中國電信的信號連接技術，因此衛生行政部門要進一步加強與上述兩家公司的合作。保證網絡的暢通也是提升家庭醫生工作效能的一個重要環節[16]。

4.4 加大投入，培養人才 家庭醫生制的信息化建設需要政策扶持和財政支持。建議政府加大資金投入，設立衛生信息化建設專項資金，保證專款專用。同時還要制定衛生信息化人才發展規劃，加快精通信息技術和衛生業務的復合型人才的培養，保證衛生信息化建設的穩定發展，這對衛生信息化的長期發展非常有利。

本文要點：

隨著家庭醫生制度的有序推進、社區衛生服務信息化的不斷深入，人們迎來了數據管理時代，所有的家庭醫生都能為社區居民提供動態、綜合、實時的健康管理服務。應該堅信以信息技術為支撐的社區衛生服務模式，最終能夠保護居民健康、提高居民生活質量以及降低醫療總費用。

1 關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[Z].2013.

2 國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].2011.

3 陶海琦，陳惠芳，孫麗艷.健康管理平臺在家庭醫生制服務中的應用[J].中國全科醫學，2012,15(7)：2207-2208.

4 衛生部.社區衛生信息基本數據集(征求意見稿)[Z].

5 衛生部.社區衛生信息系統功能規范(征求意見稿)[Z].

6 彭慧珍，郭志杰，鮑勇.社區衛生服務中心電子健康檔案利用情況的調查研究[J].中國全科醫學，2009，12(5)：752.

7 陳文純.新型社區衛生服務信息系統建設構想[J].中國全科醫學，2008，11(15)：1414-1416.

8 賀小林,梁鴻,江萍,等.上海市長寧區家庭貴任醫生制度探索的政策成效與經驗[J].中國衛生政策研究,2012,05(6):14-20.

9 張國紅，許峻峰，張向東，等.北京市社區衛生信息系統現狀與新系統功能設計構想[J].中國全科醫學，2009，12(17)：1643-1645.

10 Stephanie Z，Peter AB，Kate WH.The guide to community preventive service：what works to promote health? Task force on community preventive services[J].Am J Prey Med，2005，28(5)：305-306.

11 薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式的困難與對策[J].中國當代醫藥，2011,18(11)：125-126.

12 杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2011,14(11)：3541- 3543.

13 吳軍，沈安，陸旻.全科服務團隊模式下家庭醫生績效考核的方法探討[J].中國全科醫學，2011,14(11)：3543-3545.

14 杜麗君.寧波市江東區基于家庭醫生制度的健康信息化建設研究[J].中國全科醫學，2013，16(7)：2266-2267.

15 曹海濤，劉登，潘毅慧，等.家庭醫生制服務信息化系統的構建展望[J].中國全科醫學，2012,15(6)：1804- 1805.

16 鮑勇，杜學禮，張安，等.基于健康管理的中國家庭醫生制度研究[J].中華全科醫學，2011，9(6)：831.