標準·方案·指南
——構筑他汀防線，降低心血管疾病風險

2014年7月18日，英國國立健康與臨床優化研究所 (NICE)正式發布心血管疾病 (CVD)一級和二級預防調脂和心血管危險評估指南。與2008年版NICE指南相比，本次更新的指南提倡對患者進行更為強化的管理，推薦飲食和生活方式調整后，10年CVD危險超過10%的患者 (而不是既往指南的20%)起始阿托伐他汀20 mg治療，危險評估工具推薦使用QRISK2。既往NICE指南推薦的藥物為辛伐他汀，而本次指南則推薦使用阿托伐他汀。對于已有CVD或2型糖尿病患者，指南推薦起始高強度阿托伐他汀治療，以使非高密度脂蛋白膽固醇 (non－HDL－C)至少降低40%。本次指南的推薦是基于舊版指南發布后的最佳證據的系統性回顧和治療費用效益的考慮做出的，當證據不足時，則基于指南制定工作組的經驗和對最佳臨床實踐的觀點。

特點1:新的CVD風險評估工具

該指南強調在CVD一級預防中，采用不同其他指南的QRISK2危險評估系統，對包括2型糖尿病在內的一般人群的CVD危險進行分層。QRISK2量表是通過研究英格蘭和威爾士等人群的流行病學資料后建立的心血管危險預測模型，該模型在CVD危險評估中融入了種族、貧困及其他臨床因素，并包括了弗雷明漢評分中未包含的體質指數、高血壓治療史以及家族史，理論上有助于進一步改善CVD高危人群預測的準確性。但84歲以上老年人、1型糖尿病估計腎小球率過濾 (eGFR)低于60 ml·min－1· (1.73m2)－1和/或蛋白尿、已有CVD、家族性高膽固醇血癥或其他遺傳學脂質代謝異常等人群不適合采用該量表，另外對于嚴重心理障礙、過度肥胖、正在接受降壓或降脂治療的患者該量表有可能低估CVD的風險。未來CVD風險的評估是心血管防治領域的關鍵問題，但也是缺乏統一理論和實踐的世界性難題。

特點2:non－HDL－C成為觀察降脂療效的惟一指標

從2004年美國國家膽固醇教育計劃 (NCEP)成人治療組 (ATPⅢ)指南修訂稿中首次將non－HDL－C排在低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)之后作為靶目標的候選者至今的10年里，在各種相關的指南里non－HDL－C逐漸從后面走向前臺。NICE新指南已用non－HDL－C替代LDL－C，作為觀察降脂療效的指標。因為專家們認為non－HDL－C的測定不需要空腹，簡化了檢測和觀察，同時也體現了患者關懷。該指南推薦在開始調脂治療前進行所有血脂指標的非空腹檢測。開始高強度他汀治療3個月后測定總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)和non－HDL－C水平，并以non－HDL－C降低40%以上為治療目標。在他汀治療過程中建議應每年測定非空腹的non－HDL－C水平。

特點3:該指南對阿托伐他汀“情有獨鐘”

NICE新指南將現有他汀類藥物分為低強度他汀 (能降低LDL－C 20% ～30%)、中等強度他汀 (能降低LDL－C 31% ～40%)和高強度他汀(能降低LDL－C 40%以上)。該指南不但對他汀強度的定義和美國心臟病學會 (ACC)/美國心臟學會 (AHA)的膽固醇治療指南有差異，同時，其對他汀類藥物的推薦也不一樣，該指南對他汀“情有獨鐘”，只推薦了阿托伐他汀進行CVD的防治。NICE指南和ACC/AHA指南一樣，不推薦聯合調脂治療。

(摘自《中國醫學論壇報》)