醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院和社區(qū)間服務(wù)協(xié)作的障礙因素分析

錢(qián)東福，周業(yè)勤

整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和資源共享，構(gòu)建新型的基本醫(yī)療服務(wù)體系是我國(guó)新醫(yī)改的主要目標(biāo)任務(wù)之一。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，原衛(wèi)生部等五部委于2010年2月11日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》把建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制列為改革試點(diǎn)的主要內(nèi)容之一。江蘇省鎮(zhèn)江市是全國(guó)16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市中較早啟動(dòng)試點(diǎn)工作的城市，該市從2009年開(kāi)始實(shí)施公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，2009年11月，鎮(zhèn)江以市第一人民醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為依托(核心醫(yī)院)，組建了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，根據(jù)“政府引導(dǎo)、自愿為主”的原則，將市區(qū)的一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別劃歸兩大集團(tuán)實(shí)行一體化管理，至2010年初已經(jīng)完成了集團(tuán)化改革。按照集團(tuán)章程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體為政府，管理主體為集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院與社區(qū)之間醫(yī)療資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。為了研究鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)改革模式下，醫(yī)院和社區(qū)間醫(yī)療服務(wù)協(xié)作情況，特對(duì)鎮(zhèn)江市的案例進(jìn)行了調(diào)查研究，以期為促進(jìn)城市醫(yī)療資源整合、優(yōu)化醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的服務(wù)協(xié)作提供理論和經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 于2012年3月27日—4月2日對(duì)鎮(zhèn)江市兩大醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作狀況進(jìn)行調(diào)查研究，采用分層隨機(jī)抽樣原則，每個(gè)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)選擇3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。被訪談對(duì)象包括樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人以及熟悉協(xié)作情況的醫(yī)生、護(hù)士、患者各1人，還有兩個(gè)核心醫(yī)院分管社區(qū)協(xié)作的負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人以及熟悉協(xié)作情況的醫(yī)生、護(hù)士、患者各2人，衛(wèi)生局有關(guān)處室負(fù)責(zé)人。另外，還收集了鎮(zhèn)江市有關(guān)醫(yī)療集團(tuán)的設(shè)立、管理、運(yùn)作等政策文獻(xiàn)。訪談工具使用了課題組事先開(kāi)發(fā)的定性訪談提綱。在知情同意的情況下，調(diào)查員對(duì)訪談進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)記錄，并錄音。訪談結(jié)束后由調(diào)查員轉(zhuǎn)錄成文本數(shù)據(jù)，并進(jìn)行二次審核檢查。

1.2 研究方法 本研究采用定性訪談分析方法，這對(duì)于探尋政策實(shí)施過(guò)程情況是特別有價(jià)值的[1]。通過(guò)Weft QDA定性分析軟件對(duì)全部訪談資料進(jìn)行主題編碼、框架構(gòu)建，并利用指導(dǎo)式協(xié)作理論進(jìn)行歸納分析與討論。

2 醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作中的障礙因素分析

本研究調(diào)查的兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均屬于人、財(cái)、物相對(duì)獨(dú)立，與大醫(yī)院松散型協(xié)作的管理模式。目前，兩個(gè)集團(tuán)內(nèi)核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作形式主要包括：雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、專家坐診巡診、下轉(zhuǎn)患者的隨訪、為下級(jí)機(jī)構(gòu)提供培訓(xùn)(講座、進(jìn)修、業(yè)務(wù)指導(dǎo))、社區(qū)宣教等形式。雖然集團(tuán)化協(xié)作方便患者并對(duì)協(xié)作各方也都有不同程度的好處。但是，在協(xié)作過(guò)程中也逐步暴露出一些不利于協(xié)作的因素或問(wèn)題。本研究主要根據(jù)訪談資料對(duì)有關(guān)的障礙因素進(jìn)行分析，具體包括以下內(nèi)容。

2.1 醫(yī)院和社區(qū)的利益分配因素 目前，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制還沒(méi)有建立，原有的利益分配問(wèn)題仍沒(méi)有根本改變。如沒(méi)有設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診雙方的利益分配制度，因此，沒(méi)有很好地解決轉(zhuǎn)診雙方的利益分配問(wèn)題。由于收入原因，對(duì)大多數(shù)患者，社區(qū)想吸引、留住他們；但對(duì)部分康復(fù)期患者因經(jīng)濟(jì)效益不高，社區(qū)并不歡迎。如江濱醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“這種患者經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，對(duì)床位使用率來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)并不是很高。他就住你的院，一天床位費(fèi)幾十塊錢(qián)，你考慮這種因素，社區(qū)也沒(méi)積極性。”

利益分配機(jī)制不完善，影響協(xié)作任務(wù)的很好落實(shí)。如康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“沒(méi)有落實(shí)的根本還是利益原因，大醫(yī)院與社區(qū)搶患者的狀況還是沒(méi)有改變。社區(qū)與大醫(yī)院的協(xié)作只是簽訂相互幫助的協(xié)議，實(shí)際仍是相互獨(dú)立的個(gè)體，協(xié)作還是需要實(shí)現(xiàn)利益共贏才好。”

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因素

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員和設(shè)備制約 目前，社區(qū)人員和設(shè)備還不能很好地滿足下轉(zhuǎn)患者的服務(wù)需求，影響下轉(zhuǎn)服務(wù)的開(kāi)展。如較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏針對(duì)康復(fù)患者的服務(wù)人員以及病床，甚至有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還沒(méi)有開(kāi)展任何住院病房服務(wù)，這又進(jìn)一步造成了惡性循環(huán)，影響了服務(wù)協(xié)作的深度開(kāi)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院服務(wù)質(zhì)量和水平也難與大醫(yī)院相比，大醫(yī)院開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、無(wú)陪病床服務(wù)等，也吸引患者在大醫(yī)院住院。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程，(對(duì))患者服侍到床邊，態(tài)度又好，服務(wù)又周到，然后每天只要承擔(dān)35元，吃飯到床邊，護(hù)工的護(hù)理好得不得了。所以這種服務(wù)是非常好的，但是你到了社區(qū)，他就覺(jué)得不行。我們醫(yī)院無(wú)陪病房達(dá)到100%，很多患者就算了一筆賬，患者家屬說(shuō)我放你這35元一天，一個(gè)月下來(lái)也就這么點(diǎn)錢(qián)，我要把患者弄到家里，一年勞務(wù)費(fèi)像這樣我至少要付2 500元，不如長(zhǎng)期在醫(yī)院，什么都包了。”

另外，被訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員普遍反映社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，難以完成政策規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間主動(dòng)去跟蹤患者、上門(mén)隨訪。如康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“主動(dòng)去跟蹤患者，醫(yī)生根本沒(méi)有時(shí)間，除非是硬性的指標(biāo)規(guī)定，醫(yī)生才會(huì)抽時(shí)間去做。沒(méi)有專職人員去跟蹤隨訪，……，慢性病的長(zhǎng)效管理達(dá)不到，沒(méi)有時(shí)間去跟蹤，只能門(mén)診時(shí)候或偶爾打電話去了解下情況。”

2.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品方面的制約 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品較少，影響患者去就診，而很多患者到大醫(yī)院僅僅是開(kāi)藥。另外，訪談中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員，多次提到大醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生用藥治療方案不同，尤其是基本藥物目錄制度實(shí)行之后，大醫(yī)院醫(yī)生用藥與社區(qū)醫(yī)生用藥無(wú)法銜接，在大醫(yī)院有的藥，社區(qū)沒(méi)有，患者根據(jù)醫(yī)院制訂方案到社區(qū)來(lái)拿不到藥。還有一些質(zhì)量好、價(jià)格不太貴的藥未能招標(biāo)進(jìn)來(lái)，如治療高血壓的一些藥，社區(qū)和大醫(yī)院里的藥來(lái)自不同的廠家效果就不一樣。這反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步影響患者對(duì)社區(qū)的信任和服務(wù)利用。如某核心醫(yī)院醫(yī)生提到：“社區(qū)有些藥是沒(méi)有的，很多患者是到大醫(yī)院來(lái)開(kāi)藥的。”康復(fù)集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“希望患者如慢性病的，轉(zhuǎn)診時(shí)可以用我們目錄里有的藥，而不是用大醫(yī)院有的我們卻沒(méi)有的藥，用藥時(shí)在病情允許的情況下多考慮用社區(qū)目錄里有的藥，這樣我們才可以繼續(xù)服務(wù)下去。”江濱集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“問(wèn)題是有些好的藥品進(jìn)不來(lái)，……為什么一瓶(輸液)水只賣(mài)8毛幾分錢(qián)？你說(shuō)對(duì)嗎？這個(gè)違反價(jià)值規(guī)律吧？比如說(shuō)一瓶普通的礦泉水還1塊多錢(qián)呢，那輸在人體里的水它能8毛幾分錢(qián)嗎？它的那個(gè)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)能跟2塊多的比？?jī)r(jià)廉不一定物美，基藥不代表價(jià)廉藥。……大醫(yī)院同樣開(kāi)的藥，比如同樣開(kāi)了……藥，但不同的廠家效果就不一樣，有可能到了社區(qū)，你怎么還不好？到大醫(yī)院怎么好了呢？(社區(qū))藥質(zhì)量不行，質(zhì)量不一樣。”

2.3 醫(yī)院下派醫(yī)生工作方面的障礙因素 上級(jí)醫(yī)院下派醫(yī)生到社區(qū)是協(xié)作的重要內(nèi)容之一。但經(jīng)過(guò)兩年的運(yùn)行，在下派醫(yī)生這個(gè)工作上也暴露出一些問(wèn)題。首先是大醫(yī)院本身忙，抽調(diào)人員下派有難度。如某核心醫(yī)院護(hù)士提到：“醫(yī)院自己工作忙，人手相對(duì)緊張，如果派一些人員到社區(qū)去坐診，其他的人員就要替換值班，對(duì)我自己的科室，自己的任務(wù)會(huì)有人員的緊張(問(wèn)題)。”某核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)提到：“大醫(yī)院的工作量還是蠻大的，科室派醫(yī)生出去，科室本身的工作受到了影響；大醫(yī)院醫(yī)生去社區(qū)坐診、做講座，醫(yī)生不太積極，沒(méi)有很好的激勵(lì)機(jī)制，政策上沒(méi)有很好的規(guī)定。”其次則是下派醫(yī)生與社區(qū)的服務(wù)需求和硬件設(shè)施條件不符合。大醫(yī)院下派的專科醫(yī)生不一定適合社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的需要；此外，受社區(qū)醫(yī)療條件的制約，在技術(shù)上得不到支持，致使下派的專科醫(yī)生有些業(yè)務(wù)專長(zhǎng)得不到很好發(fā)揮。如康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“他們(大醫(yī)院)派下來(lái)的是專科的醫(yī)生，而我們(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)是全科的，有些設(shè)備沒(méi)有，對(duì)他們(大醫(yī)院醫(yī)生)的提升就不高了，這些方面的銜接還需要一段時(shí)間的磨合。”另外，頻繁的輪轉(zhuǎn)制度也妨礙社區(qū)居民對(duì)下派醫(yī)生的認(rèn)同，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生不熟悉。如康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“大醫(yī)院雖然有醫(yī)生下來(lái)坐診，但效果不理想，尤其是兒科。一是因?yàn)橄聛?lái)的醫(yī)生是輪轉(zhuǎn)的，不停地?fù)Q；二是老百姓不認(rèn)可，不知道是什么專家，不知道什么時(shí)候來(lái)。所以，一方面上級(jí)醫(yī)院要根據(jù)社區(qū)的實(shí)際需要安排專家坐診，一方面要及時(shí)公布相關(guān)信息。”

2.4 醫(yī)保制度方面的因素 “大病去醫(yī)院、小病找社區(qū)”是集團(tuán)化協(xié)作的重要政策目標(biāo)之一。但目前的醫(yī)保制度尚沒(méi)有充分發(fā)揮調(diào)節(jié)患者分流的杠桿作用。鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)(原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))參保患者可直接到大醫(yī)院來(lái)看病，不需要轉(zhuǎn)診單，該類參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，先從一級(jí)個(gè)人賬戶支付，用完后，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)(起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為本人年繳費(fèi)工資總額的10%，退休人員為本人上年度退休金總額的5%)由個(gè)人支付；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付(在定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人分別支付50%、30%、10%)。因此，對(duì)于門(mén)診看病，在一級(jí)個(gè)人賬戶支付的部分，在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策一樣，而起付標(biāo)準(zhǔn)也較高。鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策雖然要求到醫(yī)院看病必須有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診單，但患者往往是先直接到大醫(yī)院看病，報(bào)銷(xiāo)時(shí)再回社區(qū)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用越高，自付比例越少。如鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者住院：≤1萬(wàn)元，個(gè)人支付20%(在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人支付15%)；1萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元的部分，個(gè)人支付10%；超過(guò)5萬(wàn)元的，個(gè)人支付5%。因此，總體上，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例差別不大，而且費(fèi)用越高，個(gè)人支付比例越低，影響治療后期患者的轉(zhuǎn)診積極性。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“醫(yī)保政策，他在醫(yī)院支付達(dá)到5萬(wàn)以上的就支付5%，他就覺(jué)得我支付的錢(qián)少，患者就壓床，就占你的床位，住1個(gè)月，2個(gè)月，5個(gè)月，因?yàn)槲覀冏鲞^(guò)調(diào)查，我們神經(jīng)內(nèi)腦出血患者，3年都有，他(患者)越是住的長(zhǎng)相對(duì)來(lái)說(shuō)他個(gè)人支付比例越低了，所以他就不愿到社區(qū)去，他就覺(jué)得我能承擔(dān)得起。我認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)相應(yīng)改一下，在康復(fù)期的患者他如果在醫(yī)院繼續(xù)住院，就要提高他的個(gè)人支付比例。”某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心副主任提到：“報(bào)銷(xiāo)比例不一樣，但差距太小，雙向轉(zhuǎn)診是為了方便患者，但是患者不樂(lè)意，大部分不在乎相差的一點(diǎn)費(fèi)用，不愿意下去，下轉(zhuǎn)困難。”

現(xiàn)在社區(qū)的向上轉(zhuǎn)診雖可以使患者有一些實(shí)惠，但不是很明顯，相對(duì)于直接到大醫(yī)院就診的患者，只是轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院之后不收掛號(hào)費(fèi)，其他的與普通的去大醫(yī)院就診的患者是差不多的。如江濱醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提到：“轉(zhuǎn)診患者得到的優(yōu)惠不多，所以除了硬性規(guī)定必須轉(zhuǎn)診的，患者一般不會(huì)到社區(qū)經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診再去大醫(yī)院看病。”某核心醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)提到：“大醫(yī)院條件又好，我錢(qián)掏得也少，我到社區(qū)去，你給我什么優(yōu)惠？我何苦治的好好的，我中途換家醫(yī)院呢？沒(méi)有一個(gè)好的經(jīng)濟(jì)杠桿，來(lái)引導(dǎo)患者往社區(qū)去。”

2.5 政府財(cái)政投入較少，配套政策機(jī)制也需健全 總體上，現(xiàn)階段政府對(duì)醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作服務(wù)方面的財(cái)政投入較少，雖然鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)定對(duì)那些不屬于因晉升職稱而下社區(qū)的醫(yī)生給予每人每年5萬(wàn)元的補(bǔ)助，但對(duì)大醫(yī)院醫(yī)生的吸引力并不大，現(xiàn)實(shí)中大醫(yī)院下社區(qū)的醫(yī)生基本上都是需要升職稱的。目前的情況主要是大醫(yī)院在幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)投入和付出較多，也是政治任務(wù)，這對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)沒(méi)有自我積極性和長(zhǎng)期可持續(xù)性；另外，促進(jìn)協(xié)作的政策機(jī)制也需健全。如某醫(yī)療集團(tuán)核心醫(yī)院內(nèi)分泌科主任提到：“大醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作缺乏長(zhǎng)期機(jī)制，目前是大醫(yī)院付出得多，短期可以，但長(zhǎng)期怎么持續(xù)。”某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“醫(yī)院人很緊，現(xiàn)在為了政策落實(shí)，還是安排了很多人，你要講積極性，我就不好講了，但是現(xiàn)在為了職稱，必須要下社區(qū)。現(xiàn)在政府認(rèn)為醫(yī)院要增加人員加到足夠下社區(qū)，比如我們要給社區(qū)護(hù)理的支持，我們應(yīng)該給予醫(yī)生、護(hù)士一定的補(bǔ)貼。這塊社區(qū)不會(huì)給，是我們醫(yī)院根據(jù)每人工作量給。錢(qián)全是醫(yī)院付，但是我們卻沒(méi)有考核權(quán)，無(wú)法保障工作質(zhì)量，我們給他們培訓(xùn)全是免費(fèi)的。一開(kāi)始政府想集團(tuán)與社區(qū)要形成管理中心，但是未實(shí)行，也許是區(qū)財(cái)政支持力不夠等。”某衛(wèi)生局官員提到：“(大醫(yī)院醫(yī)生)覺(jué)得5萬(wàn)元太少，所以下派社區(qū)工作開(kāi)展不好，……慢性病管理機(jī)制，醫(yī)保政策、指標(biāo)等都還是要加強(qiáng)的，……家庭病床的規(guī)范完全沒(méi)有，找人下社區(qū)在編制、經(jīng)濟(jì)上面要有保證。”

2.6 信息溝通與共享因素 信息溝通與共享是協(xié)作的基礎(chǔ)。雖然集團(tuán)對(duì)信息共享網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)做出了一些投入，但在集團(tuán)內(nèi)部尚未真正建立起來(lái)，信息共享與信息溝通還不到位。具體表現(xiàn)為：一是對(duì)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，大醫(yī)院和社區(qū)之間也缺乏溝通，有時(shí)下轉(zhuǎn)患者的電話和地址記錄錯(cuò)誤。如康復(fù)集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“下轉(zhuǎn)的時(shí)候，要求我們幾天之內(nèi)(隨訪)就要到位，但他留的患者的信息如電話地址不太正確到位，我們的隨訪跟蹤很難做到。”二是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員也無(wú)法了解上轉(zhuǎn)患者的情況，如江濱集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“社區(qū)醫(yī)生對(duì)上轉(zhuǎn)患者在大醫(yī)院的治療情況，不能持續(xù)了解。社區(qū)醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院后，之后的治療社區(qū)醫(yī)生不知道怎么樣。……醫(yī)院與社區(qū)的溝通較少，信息平臺(tái)還沒(méi)有搭建成。”三是社區(qū)居民的健康檔案至今沒(méi)有活起來(lái)，社區(qū)醫(yī)生也不了解社區(qū)居民的健康狀況與患者長(zhǎng)期治療的連續(xù)性。如江濱醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“為居民健康檔案建了這么多，沒(méi)有讓他活起來(lái)，……因?yàn)槟壳暗能浖到y(tǒng)不完全，真正的信息化沒(méi)辦法做到，比如，疾控是一條線，婦幼保健是一條線，監(jiān)督又是一條線，信息沒(méi)辦法共享。”

2.7 對(duì)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)方面的因素 訪談中，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)生均指出大醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更新社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)體系，提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力。但現(xiàn)實(shí)中，一方面，大醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo)力度不夠，培訓(xùn)次數(shù)和力度不夠；另一方面，雖然社區(qū)醫(yī)生有培訓(xùn)需求，但也存在沒(méi)時(shí)間接受培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，主要是因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生人力少而現(xiàn)有工作很多。如康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“(培訓(xùn))力度不夠，大醫(yī)院的培訓(xùn)不管是次數(shù)也好，力度也好，都達(dá)不到要求。還有社區(qū)醫(yī)生工作很多，也沒(méi)有時(shí)間去接受培訓(xùn)。”

2.8 患者認(rèn)知方面的因素 不少患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度差，認(rèn)為直接到大醫(yī)院看病更好；還有患者不認(rèn)同社區(qū)醫(yī)生推薦的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，而是自己選擇其他大醫(yī)院；也有患者有時(shí)不聽(tīng)從社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院接受進(jìn)一步治療的意見(jiàn)等。如江濱醫(yī)療集團(tuán)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提到：“(我們)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的話更多的是轉(zhuǎn)到江濱集團(tuán)，但有些患者不去江濱集團(tuán)，而是去其他大醫(yī)院；還有一些患者不認(rèn)同社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院的意見(jiàn)，根據(jù)自身感覺(jué)覺(jué)得病情不嚴(yán)重，于是不去大醫(yī)院做檢查和治療。”

2.9 松散型模式在管理力度上的局限性 我們本次調(diào)查的醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作模式均屬于松散型協(xié)作模式。部分訪談?wù)叻从常@種模式在管理效果和執(zhí)行力度上、協(xié)作任務(wù)的落實(shí)上會(huì)受一定影響，醫(yī)院對(duì)社區(qū)的管理權(quán)、考核權(quán)不夠，會(huì)影響協(xié)作效果的充分發(fā)揮。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“權(quán)力集中于區(qū)衛(wèi)生局手上，你給他(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))一些方便呀，給他一些投入可以，他很愿意，但是你要叫他這個(gè)地方怎么做，那個(gè)怎么做，我們沒(méi)有考核權(quán)，沒(méi)有人事管理權(quán)。”某核心醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)提到“(對(duì)于非緊密型的)我們只能提建議，人事權(quán)是他們的。……管不到人、管不到財(cái)，就是表面上的管理。”

3 討論

醫(yī)院和社區(qū)間的服務(wù)協(xié)作與整合，目前是國(guó)際上醫(yī)療體系領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了一些實(shí)踐探索，但有關(guān)研究報(bào)道很少。對(duì)于本研究案例，從協(xié)作的動(dòng)因角度看，鎮(zhèn)江的醫(yī)療集團(tuán)化協(xié)作并非內(nèi)生的契約式協(xié)作，而是外生的指導(dǎo)式協(xié)作，即協(xié)作雙方是在具有權(quán)威地位的第三方管理和協(xié)調(diào)下進(jìn)行的協(xié)作。從協(xié)作的方式看則屬于分工協(xié)作，即將共同目標(biāo)分解為若干子目標(biāo)，由協(xié)作雙方分別完成，最后集成共同目標(biāo)[2]。指導(dǎo)式分工協(xié)作是現(xiàn)代社會(huì)的基本協(xié)作方式之一，通常是由于協(xié)作雙方缺乏協(xié)作意愿、協(xié)作能力或協(xié)作條件，因此需要第三方介入。在鎮(zhèn)江的集團(tuán)化協(xié)作方式中，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局(代表政府)是協(xié)作指導(dǎo)方，醫(yī)院和社區(qū)是具體的協(xié)作方。衛(wèi)生局推動(dòng)協(xié)作的目的是要推動(dòng)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源向社區(qū)流動(dòng)，改變衛(wèi)生資源配置不均衡的狀況，幫助社區(qū)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，形成分工合理、分級(jí)就診的城市醫(yī)療服務(wù)體系，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，最終達(dá)到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)[3]。在這個(gè)目標(biāo)體系中，醫(yī)院的任務(wù)目標(biāo)是提供非基本醫(yī)療服務(wù)并支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，社區(qū)的任務(wù)目標(biāo)則是提高自身能力、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于醫(yī)院和社區(qū)都是非全額撥款的公益性事業(yè)單位，雖然它們有義務(wù)服從衛(wèi)生局的協(xié)作目標(biāo)，但是它們還有自身的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，即通過(guò)服務(wù)收入來(lái)彌補(bǔ)撥款的差額。因此在整個(gè)協(xié)作過(guò)程中，衛(wèi)生局、醫(yī)院和社區(qū)之間始終貫穿著為實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)而進(jìn)行的縱橫雙向博弈關(guān)系。即衛(wèi)生局和醫(yī)院、社區(qū)之間的縱向博弈關(guān)系，醫(yī)院和社區(qū)之間的橫向博弈關(guān)系。在縱向博弈關(guān)系中，衛(wèi)生局主要通過(guò)政策輸出管理和協(xié)調(diào)協(xié)作關(guān)系，醫(yī)院和社區(qū)則利用形式主義、政策體系縫隙以及政策的可解釋性等策略應(yīng)對(duì)衛(wèi)生局的協(xié)作管理。在橫向博弈中，醫(yī)院和社區(qū)為了自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化，可利用的策略首先是影響指導(dǎo)協(xié)作的分工規(guī)則和利益的分配規(guī)則，其次則是對(duì)這兩類規(guī)則的形式化或選擇性執(zhí)行等。前述訪談發(fā)現(xiàn)的障礙因素中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因素、醫(yī)保政策、政府財(cái)政投入較少、信息共享網(wǎng)絡(luò)因素、患者認(rèn)知因素等屬于協(xié)作條件的問(wèn)題，而利益分配、配套政策機(jī)制不健全等是協(xié)作過(guò)程中縱橫雙向博弈規(guī)則不完善的體現(xiàn)。

要建立醫(yī)院和社區(qū)之間的長(zhǎng)效協(xié)作模式，作為指導(dǎo)協(xié)作的衛(wèi)生局首先要提高協(xié)作各方對(duì)協(xié)作目標(biāo)的認(rèn)同，為協(xié)作雙方提供具體的制度指導(dǎo)，幫助協(xié)作雙方建構(gòu)合理明確的分工制度和利益分配制度。此外，還需要為雙方的協(xié)作提供必要的條件。具體來(lái)說(shuō)，作為指導(dǎo)協(xié)作的衛(wèi)生局需要在以下方面做進(jìn)一步的工作。

3.1 強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)的公益性教育，提高醫(yī)院和社區(qū)對(duì)協(xié)作目標(biāo)的認(rèn)同 價(jià)值認(rèn)同是影響行動(dòng)選擇的基礎(chǔ)因素之一，妨礙醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的利益博弈其實(shí)是協(xié)作雙方的價(jià)值觀的具體體現(xiàn)。當(dāng)協(xié)作雙方把自身特殊目標(biāo)置于共同目標(biāo)之上時(shí)，在權(quán)威指導(dǎo)下的協(xié)作就不可避免地走向形式化。相反，如果協(xié)作雙方能夠認(rèn)同協(xié)作目標(biāo)，把共同目標(biāo)置于自身特殊目標(biāo)之上時(shí)，則協(xié)作雙方更容易在第三方指導(dǎo)下，通過(guò)平等協(xié)商達(dá)成分工和利益分配規(guī)則，則更能夠在協(xié)作過(guò)程中實(shí)施自我約束從而走向?qū)嵸|(zhì)性協(xié)作。醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作是我國(guó)政府優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，降低服務(wù)成本的重要舉措之一，對(duì)促進(jìn)國(guó)民健康、建設(shè)和諧社會(huì)等都具有十分重要的意義。在指導(dǎo)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作過(guò)程中，衛(wèi)生局需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作價(jià)值的宣傳教育，提高醫(yī)院和社區(qū)對(duì)協(xié)作價(jià)值的認(rèn)同程度。

3.2 建立合理的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作意愿 指導(dǎo)式協(xié)作的基礎(chǔ)條件是指導(dǎo)方具有影響具體協(xié)作方的能力。但是，為了盡可能減少指導(dǎo)方和被指導(dǎo)方的縱向博弈產(chǎn)生的不利影響，作為指導(dǎo)方的衛(wèi)生局需要照顧協(xié)作方的特殊利益，并設(shè)計(jì)相關(guān)制度激勵(lì)協(xié)作方的協(xié)作意愿。例如，可以通過(guò)制度降低醫(yī)院在患者康復(fù)期的獲利空間，并把節(jié)省的費(fèi)用連同患者一起下轉(zhuǎn)給社區(qū)。這樣，醫(yī)院將因利益降低而主動(dòng)下轉(zhuǎn)患者，而社區(qū)則因接受下轉(zhuǎn)患者獲利而不再拒絕接受下轉(zhuǎn)患者。此外，在醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作中，醫(yī)院付出較多。作為指導(dǎo)方的衛(wèi)生局需要進(jìn)一步完善、創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制和方式，除晉升職稱外，其他如社區(qū)患者與醫(yī)生的評(píng)價(jià)、慢性病控制效果也應(yīng)納入對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的評(píng)價(jià)與激勵(lì)機(jī)制，建立多種經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相結(jié)合的辦法，激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員幫助社區(qū)發(fā)展的意愿，褒獎(jiǎng)其參與社區(qū)發(fā)展的行動(dòng)。

3.3 具體化指導(dǎo)式協(xié)作的相關(guān)制度，減少制度的運(yùn)作空間 指導(dǎo)式協(xié)作通常是由于協(xié)作雙方未能認(rèn)識(shí)到協(xié)作的價(jià)值，缺少進(jìn)行協(xié)作的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力，或無(wú)法就協(xié)作中的分工、利益分配達(dá)成規(guī)則等。因此第三方指導(dǎo)構(gòu)成了協(xié)作的必要條件。在指導(dǎo)協(xié)作的過(guò)程中，第三方提供的指導(dǎo)是否明確則是影響協(xié)作進(jìn)程的重要因素。空泛的指導(dǎo)將給協(xié)作雙方留下巨大的博弈空間，無(wú)助于協(xié)作雙方快速達(dá)成協(xié)作分工和利益分配機(jī)制，從而影響協(xié)作進(jìn)程。因此，作為指導(dǎo)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的第三方，衛(wèi)生局需要在明確協(xié)作價(jià)值和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，為協(xié)作雙方的分工和利益分配規(guī)則提供明確而又具體的指導(dǎo)和規(guī)范，減少協(xié)作雙方在分工和利益分配方面的博弈空間，從而推進(jìn)協(xié)作進(jìn)程。

3.4 創(chuàng)造協(xié)作條件，為醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作鋪平道路 指導(dǎo)式協(xié)作的必要性之一在于協(xié)作雙方缺乏進(jìn)行協(xié)作的條件，而且這種條件是協(xié)作雙方無(wú)力或不愿意共同創(chuàng)造的。協(xié)作指導(dǎo)方為了保證協(xié)作的成功，有必要為協(xié)作創(chuàng)造必要的條件。具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作中，作為協(xié)作指導(dǎo)方的衛(wèi)生局還需要為協(xié)作的順利進(jìn)行創(chuàng)造如下條件。

3.4.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)同 要確實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身的實(shí)力吸引患者，而不是靠某些強(qiáng)制措施。從調(diào)查的結(jié)果看，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)上級(jí)醫(yī)院提供知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)等方面的幫助還是非常歡迎的，但社區(qū)人員配置不到位，人手緊，任務(wù)重，往往缺乏培訓(xùn)時(shí)間。因此，要按照有關(guān)規(guī)劃和社區(qū)實(shí)際情況，完善社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員編制管理，充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍，并加大培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)。與此同時(shí)，還要增加投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的硬件設(shè)施以及周邊的配套設(shè)施等，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的成效，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的認(rèn)同。

3.4.2 改革醫(yī)保制度，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者分流 建議對(duì)康復(fù)期患者提高在大醫(yī)院的自付比例，對(duì)下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)期患者，實(shí)行更優(yōu)惠的報(bào)銷(xiāo)政策。另外，對(duì)轉(zhuǎn)診患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，要進(jìn)行綜合考慮，避免出現(xiàn)重新計(jì)算起付線的問(wèn)題，制定促進(jìn)患者分階段在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。方少華[4]的研究發(fā)現(xiàn)，近56%的人是可以通過(guò)政策優(yōu)惠措施來(lái)影響其擇醫(yī)行為的，但目前的優(yōu)惠幅度不足以發(fā)揮有效的導(dǎo)向作用。這與我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)是一致的。因此，應(yīng)改革醫(yī)保制度，對(duì)下轉(zhuǎn)患者、上轉(zhuǎn)患者、康復(fù)期患者分別制定相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策，建立健全醫(yī)院和社區(qū)之間關(guān)于轉(zhuǎn)診患者的利益分配政策，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)患者就醫(yī)流向的引導(dǎo)作用。

3.4.3 加強(qiáng)信息共享網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、為醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作提供基礎(chǔ)條件 由于社區(qū)不具備分擔(dān)建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)濟(jì)能力，而醫(yī)院雖然有經(jīng)濟(jì)能力但在協(xié)作中卻又少有經(jīng)濟(jì)利益回報(bào)。因此，信息共享網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不宜僅靠行政力量動(dòng)員醫(yī)院出資建設(shè)。建議政府加大這方面建設(shè)力度，并下決心加強(qiáng)部門(mén)間的協(xié)作，大力整合醫(yī)院、疾控、婦幼、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等不同條線上的信息系統(tǒng)，加強(qiáng)橫向與縱向的信息共享，為促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作提供良好的基礎(chǔ)條件。

3.4.4 加強(qiáng)政府投入，完善有關(guān)配套制度 為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的長(zhǎng)期可持續(xù)性，政府應(yīng)建立必要的投入機(jī)制和其他有關(guān)配置制度建設(shè)，對(duì)大醫(yī)院參與社區(qū)協(xié)作，給予一定的投入，確保有關(guān)人員參與積極性。另外，完善培訓(xùn)機(jī)制，如對(duì)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生都進(jìn)行基本藥物用藥培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生在一些慢性病常規(guī)治療方面用藥的連續(xù)性和一致性；制定家庭病床的規(guī)范和相關(guān)指南，促進(jìn)有關(guān)康復(fù)期患者等家庭病床服務(wù)的開(kāi)展；建立完善醫(yī)院和社區(qū)在慢性病管理方面的協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)慢性病服務(wù)整合。

1 Ritchie J,Lewis J.Qualitative Research Practice:A Guide for Social Science Students and Researchers [M].London:SAGE Publications Ltd;2007.

2 戴維·波普諾著，李強(qiáng)等譯.社會(huì)學(xué)(第十版)[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,1999:132.

3 任苒，許曉光，劉明浩，等.遼寧省醫(yī)療資源縱向整合模式特征及效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(2):1-3.

4 方少華.醫(yī)保政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,25(11):32.