《辨證錄》中的外科學術思想

徐冰理，張凱松，付小杰，王長璐，張治國

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

《辨證錄》成書于清·康熙二十六年(公元1687年)，全書共14卷126門，載證700余則，分別介紹內、外、婦、兒等各科疾病的證治，每一病癥都詳列病因、病狀、立法、處方等項，辨證精細、施治靈活[1]。該書作者陳士鐸為清代名醫，大約生于明天啟年間，卒于清康熙年間，學術上博采眾長，融會百家，獨樹一幟。陳士鐸有一部外科專著《洞天奧旨》[2]，雖然在內容和思想上要較《辨證錄》外科卷豐富，但后者也有其自身的一定特色，故將《辨證錄》外科卷中的主要外科學術思想總結和論述于下。

1 重視診斷與鑒別診斷

診斷和鑒別診斷在中醫理論體系中占有重要的位置，它可使病證更加清晰，從而處方用藥更加正確，治療效果更加明確。陳士鐸在其著作中多次提到一些病證的診斷和鑒別診斷方法以明晰辨證。如《辨證錄·外科卷·背癰門》中記載：“然而癰疽等毒，必須辨其陰陽……陽癥之形，必高突而腫起；陰癥之形，必低平而陷下……陽癥之收口，身必輕爽；陰癥之收口，身必沉重?！庇秩纭侗孀C錄·外科卷·對口癰門》中指出：“陽疽必高突數寸，其色紅腫發光，疼痛呼號；若陰癰則不然，色必黑黯，痛亦不甚，身體沉重……不知從何外覓頭。”陽癥和陰癥的治法不同，在判斷好陽癥、陰癥后方可采取不同的治法，大體上陽癥于化毒之時輕佐補血補氣之味，而陰癥則需在多用化毒之品時重佐補氣補血之味。正如陳士鐸所述：“知是陽癥，可少用金銀花化毒之品，而輕佐之補血補氣之味；知是陰癥，可多用金銀花化毒之品，而重佐之補氣補血之味，自然陰變為陽而無陷滯之虞，陽不變陰而有生化之妙也。[3]”

陳士鐸還提出了大腸癰和小腸癰的鑒別。如《辨證錄·外科卷·小腸癰門》中記載：“人有腹痛口渴……然而腸中生癰不同，有大小腸之分，屈右足者大腸生癰，屈左足者小腸生癰也。今屈而不伸者，即在左足，是癰生于小腸而非生于大腸矣?！笨梢姡b別明晰后對于疾病的治法和預后都有了一定的認識。此外，《辨證錄·外科卷·疔瘡門》中還記載了疔瘡的辨別方法：“人有生療瘡者，一時疼痛非常，亦陽毒也，但初生時，人最難辨。世人以生黃豆病人嚼，不知辛生之味，便是疔瘡，以此辨之不錯?！?/p>

2 辨部位以明析因機治法

不同部位不同臟腑的外科瘡瘍有其自身的病因病機，因此也會有其不同的治法，而不是千篇一律。如肝癰陳士鐸認為：“肝一惱怒，則肝葉張開，肝氣即逆……怒氣頻傷，欲不郁結而成癰，烏可得乎。[4]”所以，肝癰多是由惱怒火盛而成，病機上多屬肝火郁結，故治法上當“必平肝為主，而佐之瀉火去毒之藥。[4]”當然，憂郁亦可導致肝癰。“然而肝癰不止惱怒能生，而憂郁亦未嘗不生癰也。惟因惱怒而得之者，其痛驟；因憂郁而得之者，其痛緩。[5]”故肝癰在治法上要考慮肝臟的生理病理特點，重視平肝疏肝。又如乳癰，陳士鐸認為：“故乳癰之癥，陽病也，不比他癰有陰有陽，所以無容分陰陽為治法，但當別先后為虛實耳。[6]”故乳癰多責于陽明胃火熾盛，治法上當以清化痰熱之毒為主。再從經絡臟腑上來看，《辨證錄·外科卷·乳癰門》中指出：“夫乳屬陽明，乳腫宜責之陽明胃經。而謂之肝病者，蓋陽明胃土最畏肝木之克，肝氣不舒，而胃氣亦不舒矣。”所以，乳癰多與肝胃相關，治法上要考慮清陽明之火和解肝氣之滯。再如肺癰，陳士鐸指出：“夫肺為嬌臟，藥食之所不到者也，故治肺甚難……補其脾經之土，則土能生金也。平其肝經之木，則金不能克木矣。清其心經之火，則火不能刑金也。三經皆有益于肺，無損于金，則肺氣得養，而后以消毒之品直解其肺中之邪，何難于不收乎。[7]”可見，對于肺癰，由于肺為嬌臟、位于華蓋、治肺甚難等原因，陳士鐸常運用五行生克關系，從脾、肝、心三臟入手去治療，而并非僅僅救火瀉肺，說明其在治療肺癰時充分考慮了該臟腑的特點。

3 常用金銀花和人參

金銀花屬清熱解毒藥，《本草綱目》認為金銀花能夠治療“一切風濕氣，及諸腫毒，癰疽疥癬，楊梅計諸惡瘡，散熱解毒”。有數位學者均指出陳士鐸治療瘡瘍時喜用金銀花[8，9]。究其原因，大概是陳士鐸認為“金銀花最能消火熱之毒，而又不耗氣血，故消火毒之藥，必用金銀花也”[10]?？梢娖浼饶莒钚坝植粋龤猓瑢崬殡y得之良藥。筆者查閱并統計《辨證錄·外科卷》中的29門外科疾病后，發現《辨證錄·外科卷》中共載方約67首，其中約有31個方劑中使用了金銀花，使用的劑量為半斤(3方)、五兩(2方)、四兩(3方)、三兩(9方)、二兩(8方)、一兩(5方)、三錢(1方)不等，可見在陳士鐸的外科學術思想中，金銀花是其外科中十分重要的中藥，且劑量上一般會用至2～3兩。陳士鐸認為：“誠以金銀花少用則力單，多用則力厚而功巨也。故瘡瘍一門，舍此味無第二品也。所以瘡瘍初起，必用金銀花，可以止痛；瘡瘍潰膿，必用金銀花，可以去?！幇Y收口，瘡如刀割，必服金銀花而皮癢矣，然此猶陰癥而無大變也。[10]”所以金銀花在陽癥瘡瘍與陰癥瘡瘍中均可應用，其深得其器重自是理所當然。

人參屬溫熱藥，而瘡瘍陽證多有火熱之性，故人參只多運用于瘡瘍陰證，無論背癰、肺癰、大腸癰、腦疽、臀癰、乳癰、腳疽等。用作大補氣血時還常配伍黃芪、當歸等。陳士鐸認為：“人參，味甘，氣溫、微寒，氣味俱輕，可升可降，陽中有陰，無毒。乃補氣之圣藥，活人之靈苗也。能入五臟六腑，無經不到，非僅入脾、肺、心而不入肝、腎也?！痹谕饪凭淼?7首方劑中，大約有31個方劑使用了人參，使用的劑量為半斤(1方)、四兩(1方)、三兩(1方)、二兩(8方)、一兩(11方)、五錢(3方)、三錢(4方)、二錢(1方)、一錢(1方)。由此看出，人參一兩或二兩為最常用的劑量，而且是陳士鐸的常用藥之一?！抖刺鞀W旨·瘡瘍隨癥用藥論》中指出：“若陰瘍變癥，惟有大用人參、芪、術，多加金銀花、肉桂、附子之類，庶可定變于非常，萬不可執陽癥治法，以治陰變之瘍也。”可見，人參能培補元氣、補益五臟、祛陰返陽、轉危為安、轉敗為功，運用得當自是非它藥可比，確為瘡瘍良藥。

4 瘡瘍宜禁惱怒色欲

在外科患者的調護原則方面，陳士鐸多次強調瘡瘍患者應謹慎、戒忌惱怒和色欲。首先，惱怒和色欲可導致許多外科疾病。如惱怒與肝癰的發生有關：“肝一惱怒，則肝葉張開，肝氣即逆。大怒之后，……無血養肝更易發怒。怒氣頻傷，欲不郁結而成癰，烏可得乎。[4]”此外，無名腫毒、囊癰、腦疽、腰疽、腳疽等的形成多與色欲有關?！侗孀C錄·外科卷·無名腫毒門》中記載：“大約上中下之生無名腫毒者，多起于淫欲無度之人。又加之氣惱憂郁……所以無名腫毒盡是陰癥，而絕無陽癥也。”說明淫欲無度又加之氣惱憂郁者易患無名腫毒。又如囊癰，《辨證錄·外科卷·囊癰門》中指出：“人有陰囊左右而生癰毒者……此等之癰，皆少年貪于酒色，或游花街而浪戰……往往多生此癰?！笨梢?，貪于酒色或房中術者?？烧兄掳b疽等外科疾患。

其次，惱怒和色欲可使患者病情加重甚至死亡。《辨證錄·外科卷·背癰門》中記載：“大凡瘡癰之癥，最忌色欲，次忌惱怒。犯惱怒，新肉有開裂之虞，犯色欲，新肉有流血之害。犯惱怒者，不過疾病。犯色欲者，多致死亡。”《洞天奧旨·卷四·瘡瘍調護論》亦指出：“其間諸忌之中，尤宜慎者，惱怒與色欲耳，然而犯惱怒者，不過瘡口有疼痛天裂之虞，若一犯色欲，則瘀肉有冰凍之苦新肉有流水之害，然此猶陽癥之瘡瘍也。茍是陰癥，一犯色欲，多至暴亡……世人何苦貪片刻之歡愉，受長夜之疼痛乎?！笨芍?，戒惱怒而斷房帷是瘡瘍康復的必要條件，有的則需斷色欲3月，否則常可因片刻的歡愉而招致人生的不幸。

5 小結

《辨證錄·外科卷》載病29門，充分展示了陳士鐸在外科領域的超凡辨證水平和卓越論治能力，從而與婦科卷、兒科卷等共同組成了一部較為完善的中醫學傳世著作，其中的某些學術思想還需要進一步地研究和探討。外科卷中的部分方劑內容雖與其外科專著《洞天奧旨》中的相關部分有雷同之處，但也有些篇章彌補了《洞天奧旨》的不足，故在理論研究中不應忽略，而應綜合起來融會貫通。

[1] 劉恩順．陳士鐸《辨證錄》辨證論治特點淺析[J]．天津中醫學院學報，2004，23(2)：66-67．

[2] 陳士鐸．明清中醫臨證小叢書·洞天奧旨[M]．柳長華，劉更生，李光華，等，點校．北京：中國中醫藥出版社，2006：1-3．

[3] 陳士鐸．明清中醫臨證小叢書·洞天奧旨[M]．柳長華，劉更生，李光華，等，點校．北京：中國中醫藥出版社，2006：19．

[4] 職延廣,任仲傳,侯美玉.陳士鐸醫學全集·辨證錄[M]．北京：中醫古籍出版社，1999：477．

[5] 職延廣,任仲傳,侯美玉.陳士鐸醫學全集·辨證錄[M]．北京：中醫古籍出版社，1999：478．

[6] 職延廣,任仲傳,侯美玉.陳士鐸醫學全集·辨證錄[M]．北京：中醫古籍出版社，1999：483．

[7] 職延廣,任仲傳,侯美玉.陳士鐸醫學全集·辨證錄[M]．北京：中醫古籍出版社，1999：476．

[8] 喬連厚，呂秀英，齊炳義，等．《洞天奧旨》論治瘡瘍特色淺析[J]．山西中醫，1994，10(4)：54-55．

[9] 李志更，劉艷．《洞天奧旨》中的瘡瘍治療思想[J]．遼寧中醫藥大學學報，2011，13(10)：171-172．

[10] 陳士鐸．明清中醫臨證小叢書·洞天奧旨[M]．柳長華，劉更生，李光華，等，點校．北京：中國中醫藥出版社，2006：58．