老年抑郁癥的干預方法進展

黃世敬 張 穎 陳宇霞

(中國中醫科學院廣安門醫院中藥研發中心，北京 100053)

老年抑郁癥(LLD)經常被忽視和不能獲得充分治療，這與明顯的共病率和較差的臨床結局有關〔1〕。Alexopoulos等〔2〕將LLD的干預需求分為三種：初治新干預需求；社區醫院能夠提供已知保障效果的治療需求；增加LLD患者獲得照護的需要。本文簡述目前有關LLD的干預方法。

1 心理干預與社會支持

通常由精神科護士指導下和社區醫務人員的協作下建立的社區網絡或護理機構、養老機構進行。因為距離老年人近，在為其心理健康提供預防性服務方面具有獨特的條件和良好的效果。具體內容包括綜合學科的咨詢與合作，對服務機構的工作人員、照顧者、患者及家屬進行LLD的識別和處理培訓，對社區老人進行心理健康教育與心理輔導(集體心理輔導、個體心理治療、生活回顧，以阻斷鼓勵患者抒發自己的情感、阻斷負向思考)，家庭訪視，并提供社會支持(人際關系咨詢、日常及社會活動安排、建議增加社會活動等)。社區服務可降低LLD的發病率，減輕抑郁癥狀，提高健康相關生活質量和生活滿意度。Kiosses等〔3〕系統綜述評估心理學干預對LLD的急性治療作用，解決問題療法、認知行為療法等具有初步有效支持證據。Laidlaw等〔4〕用認知行為治療與常規治療對輕中度LLD的隨機對照試驗的研究表明，兩種治療情況的參與者均從中獲益，抑郁癥狀明顯減輕，認知行為治療在治療結束和治療后隨訪3個月對改善抑郁有效，在隨訪6個月對改善絕望有效。對不能或不愿忍受物理治療方法的LLD患者作為替代療法具有實用性。Naismith等〔5〕用心理教育或多因素認知培訓程序對重度LLD患者進行干預，結果顯著改善視覺和口頭記憶。Carreira等〔6〕對具有較低認知功能的重度LLD病人，每月維持給予人際心理療法，可有效防止其再發。Wallace等〔7〕研究表明，基層醫療中積極應對軀體疾病等健康應激，鼓勵從實現不了的健康目標中撤離，有益于緩解LLD。但目前社區和各種護理機構的醫護人員對LLD的識別率較低，接受過抑郁培訓的老年看護人員不到50%，特別是住宅看護者培訓率更低〔8〕。這使一半的LLD患者得不到診斷，其中只有一半能接受正確的治療。另一方面，及時合理治療LLD，還可有效減緩看護者(如病人依賴的家庭成員)的負擔，對看護者教育和支持可加強這種效果〔9〕。

2 藥物干預

LLD患者年齡大、體質弱、且往往并存軀體和社會問題并存，對藥物耐受性和敏感性差。第一代經典抗抑郁藥包括三環、 四環類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑，將引起更多更嚴重的副作用，如三環類抑郁劑會加重LLD患者白質病變，或發生直立性低血壓，使老年患者發生跌倒，頭部外傷和股骨骨折，常使治療受到限制。第二代抗抑郁劑治療LLD，目的是緩解，療效良好，更易改善認知功能，其應用較廣，且副反應小，安全性能較好，有利于長期維持治療。獲得緩解后，維持藥物治療至少兩年對減少LLD復發率有益〔1〕。雖然5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)等對白質病變亦無保護作用，但仍為目前治療LLD的主要藥物〔10〕。SSRIs已有數十種，臨床常用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等。本類藥物鎮靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經系統功能影響很小，還可以減低血小板聚集、抗抑郁和抗焦慮雙重作用，成為LLD治療的首選。Meta分析表明，第二代抗抑郁劑與安慰劑比較，療程6～12 w，對老年單相抑郁療效分別為44.4%和34.7%〔11〕。Rapaport等〔12〕通過隨機安慰劑對照試驗研究，低劑量控釋帕羅西汀對晚發抑郁療效(41%)高于安慰劑(28%)。Culang等〔13，14〕通過西酞普蘭治療LLD的隨機雙盲安慰劑對照試驗表明，藥物可能對未能起效或效用低下的病人在認知的某些方面有毒性作用或加重病情。Seitz等〔15〕用Meta-分析比較西酞普蘭與其他抗抑郁劑對LLD的療效及耐受性無差異。目前LLD的急性和維持治療是適合的，當LLD不能緩解時，有許多變化策略〔1〕。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，代表藥物如文拉法辛、度洛西汀，具有SSRIs和SNRI的雙重作用，抗抑郁作用的機制與三環類抗抑郁劑(TCA)相似，增加了臨床用藥選擇性。Karp等〔16〕報道，高達50%的LLD對SSRI不應答或不耐受，用度洛西汀至少有50%的反應率。而Sheffrin等〔17〕用阿立哌唑對LLD不完全應答者獲得緩解。Kok等〔18〕對文拉法辛或去甲替林隨機對照治療81例LLD 12 w，試驗中未緩解的32例LLD患者，進行開放連續治療方案和增加鋰治療，變為單胺氧化酶抑制劑或電休克治療(ECT)，隨訪3年取得了96.3%的療效，認為增加鋰治療可能是治療抵抗性LLD的最佳選項，對首次或第二次沒有應答的LLD患者堅持抗抑郁劑治療也是很重要的。多巴胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SURI)安非他酮為一種新型抗抑郁藥物,主要藥理作用機制為抑制多巴胺及去甲腎上腺素的再攝取,從而發揮抗抑郁作用。與傳統的抗抑郁劑及SSRIs等藥物療效相當,不良反應較輕微，起效快,依從性好。第二代抗抑郁藥還有尼法唑酮和米氮平，對LLD患者也有效。對于伴有幻覺、妄想的抑郁癥患者，往往需合用抗精神病藥，如奮乃靜、 舒必利等。LLD患者選用藥物治療,首先考慮的是不良反應問題,其次才是療效問題。Wilkins等〔19〕研究表明，對LLD用抗抑郁劑獲得緩解者不到一半，緩解率對具有并發癥的老人甚至更少，更新的治療承認對LLD需要同時針對抑郁癥狀、認知失調和功能殘疾三個方面綜合治療方法對改善治療結局具有積極作用。此外，在社區基層醫療中，對LLD患者進行抗抑郁藥物治療時，加強抑郁看護管理，可顯著提高抗抑郁治療效果〔20〕。

3 其他療法

雖然抗抑郁劑和心理治療對LLD可能都有效〔21〕，但LLD對抗抑郁劑和心理治療敏感性較差。即使有充分的藥物治療和心理治療，許多患者的抑郁癥狀并不能緩解〔22〕。電休克治療亦常因腦血管病等并發癥及副作用而使用受限，目前已很少應用，僅對有自殺行為、深度遲鈍、拒不進食或經抑郁癥藥物治療無效時選用。非侵入性腦刺激技術如重復經顱磁刺激(rTMS)和經顱直流電刺激(tDCS)是安全有效的方法，結合其他治療方法可能會改善治療結局。但是，有關rTMS 和tDCS的合理應用以便能使患者受益最大化及其確切機制，還有待進一步的研究〔23〕。此外，體育活動對克服LLD較差結局有顯著潛在作用。隨機對照研究表明〔24，25〕，對LLD病人進行體育活動干預，在改善患者情緒和生命質量與社會訪談相似。加強飲食護理和保持營養，及時徹底治療伴發軀體疾病者，輔以音樂治療，調節情緒。其他尚有傳統醫學療法如中醫中藥(逍遙散、四逆散、開心散、圣約翰草提取物、銀杏葉提取物等)、針灸按摩(電針)等亦為LLD的防治提供更多可供選擇的方法和思路。

4 小 結

LLD是老化過程中發生的常見并發癥，與認知損害、致殘和增加死亡率有關〔26〕，LLD不易達到緩解，易致癡呆〔21〕，復發率高〔22〕，早期預防是關鍵。Baldwin等〔27〕通過選擇性一級預防(針對處于風險而未出現抑郁的人)研究顯示，不僅可降低LLD的發病率和減輕抑郁癥狀，對防止腦卒中和黃斑變性亦有效。由于LLD致病因素復雜，不同表現、不同致病因素有不同的治療敏感性和結局，如治療前存在抑郁癥狀嚴重程度、焦慮、緊張、人格障礙或內源性抑郁、健康水平差，均預示較差的抑郁結局〔3，28〕。在初級醫療保健中，臨床醫生會關注與較差結局相關的最高風險，如較多關注抑郁癥狀和醫療負擔，容易忽視精神運動和社會支持〔29〕。因此，有必要對影響LLD治療結局的相關因素進一步的研究，以便更有針對性地開展預防干預，Nelson等〔30〕通過Meta分析否定了焦慮與第二代抗抑郁劑反應率降低相關。對LLD的干預應該是綜合防治，以社區醫生的藥物治療為主，輔之以對患者及其家屬的健康宣教(如專題講座)和支持性的心理治療(如問題解決治療)等，形成疾病預防、診療、保健、 康復、健康教育等功能完善的社區老年衛生醫療保健體系。總之，各級各類醫療衛生人員尤其是社區與各種護理機構衛生工作者，應該在熟悉LLD發病原因及相關因素的基礎上，積極開展預防性健康教育，實現早期發現、早期診斷、及時干預，促進老年人的身心健康，實現健康老齡化〔31〕。

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