比伐盧定與替羅非班合用肝素在急診經皮冠狀動脈介入治療中的療效

李 軍 楊小月 屈家祥 李志超 王振坤

(珠海市第二人民醫院心血管內科，廣東 珠海 519000)

急性心肌梗死手術治療的機制是開通梗死動脈，實現缺血心肌的再灌注，從而挽救瀕死心肌〔1，2〕。目前，靜脈溶栓治療和急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療是臨床上治療急性心肌梗死的主要方法〔3〕。(PCI)治療聯合靜脈溶栓治療可增加手術成功率和副反應發生率，臨床上使用蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班加肝素在急診PCI治療中取得了很好的療效〔4，5〕，且應用廣泛。但近期有研究認為比伐盧定在急診經PCI治療的療效可能優于替羅非班加肝素。本文通過比較比伐盧定與替羅非班加肝素在急診PCI中的療效，希望能為臨床治療提供科學依據。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用歐洲心臟病學會/美國心臟病學學會/美國心臟協會的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準〔6〕，選取我院2010年9月至2013年12月行PCI患者82例。納入標準：①心電圖中出現相鄰兩個或兩個以上導聯的ST段抬高，且抬高超過0.1 mm，或新出現的左束支傳導阻滯；②胸痛或胸部不適持續30 min以上；排除標準：①之前進行過溶栓治療，應用低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑者；②急性心肌梗死合并機械并發癥者；③既往重大手術/外傷史、腦血管疾病、血小板減少癥和凝血疾病者；④先前曾行冠狀動脈旁路移植術和PCI者；⑤有心源性休克、腎功能不全或左主干狹窄者；⑥存在活動性感染者。隨機分為實驗組和對照組各41例。其中，實驗組男性23例，女18例，平均年齡(63.74±1.73)歲；對照組男24例，女17例，平均年齡(65.26±1.57)歲，兩組性別、年齡等均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均在術前3 d給予口服氯吡格雷75 mg/d和嚼服阿司匹林260 mg/d，期間均采用常規基礎支持。實驗組在急診PCI術前給予比伐盧定0.75 mg/kg 5 min，術中給予1.75 mg·kg-1·h-1持續滴注4 h；對照組在急診PCI術前給予滴注替羅非班10 μg/kg和普通肝素100 U/kg，術中以替羅非班0.75 μg·kg-1·min-1持續滴注36 h。所有患者術后每天均口服阿司匹林100 mg/d，皮下注射低分子肝素2次/d，連續靜脈滴注5 d。兩組患者均對冠狀動脈造影所確定梗死血管進行急診PCI手術，手術設備、人員等均一致。

1.3療效判斷

1.3.1心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流檢測〔7〕采用專家評估的方法，選擇2位對研究內容不知情的介入專家分別對各患者的血流情況等級進行判斷。血流情況等級標準：0級：無灌流，閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈；1級：微灌流，造影劑通過閉塞處，但在任一時刻均無造影劑通過閉塞段血管遠端的前向血流；2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達遠端血管，但充盈速度明顯慢于正常血管；3級：全灌流，前向血流快速而完全地充盈遠端血管。

1.3.2ST段回降百分比檢測 在術前與術后90 min分別對所有患者進行心電圖檢測，并測定梗死相關導聯的ST抬高高度，術前術后ST段抬高高度總和之差與術前ST段抬高高度總和的比值即為ST段回降百分比。ST段回降百分比小于30%即視為ST段無回降，30%～70%視為ST段有部分回降，≥70%視為ST段完全回降。

1.3.3N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)測定 采用電化學發光免疫分析的方法對所有患者術后第1、7天的NT-proBNP進行檢測，并計算得到第1、7天的NT-proBNP的差值。

1.3.4術后出血情況判定 根據2011年出血學術研究聯合會(BARC)專家共識對所有患者術后出血情況進行判定〔8〕。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，組間比較采用t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流情況比較 兩組患者的血流情況均在3級及以下，實驗組血流情況在0、1、2和3級的患者人數分別為1、4、4、32例；對照組在0、1、2、3級的患者人數分別為3、2、3、33例，兩組患者的血流情況無統計學差異(χ2=1.825，P=0.610)。

2.2兩組ST段回降情況比較 實驗組中ST段無回降者2例，部分回降4例，完全回降者35例；對照組中ST段無回降者3例，部分回降者5例，完全回降者33例，兩組ST段回降情況無統計學差異(χ2=0.370，P=0.831)。

2.3兩組NT-proBNP差值比較 實驗組患者NT-proBNP平均差值為(727.59±87.29)pg/ml與對照組〔(724.46±82.16)pg/ml〕，無統計學差異(t=0.167，P=0.868)。

2.4兩組術后出血情況比較 實驗組患者中2例(4.9%)出現消化道出血，其余患者均未發現出血癥狀；對照組11例(26.8%)患者出現出血癥狀，其中5例(12.2%)出現消化道出血，6例(14.6%)出現咯血，兩組間術后出血情況存在統計學差異(χ2=7.405，P=0.007)。所有出現出血癥狀的患者在采取相應的止血治療后出血癥狀均得到控制。

3 討 論

臨床上PCI治療中常用肝素進行抗凝治療，肝素抗凝的主要機制是肝素可與抗凝血酶結合，從而加速抗凝血酶自然激活和抑制凝血酶的活性；臨床上肝素的使用中發現，肝素的治療存在一些問題：①肝素的作用可被血小板釋放的血小板因子抵消；②使用肝素治療的患者易發生血小板減少癥；③肝素劑量過量的條件下容易導致患者出現出血癥狀；針對肝素的以上缺陷，臨床上主要采用肝素與血小板ADP受體抑制劑和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯合治療〔9,10〕。

替羅非班是一種選擇性高、短效的非肽類血小板糖蛋白受體的可逆性拮抗劑，其主要作用有：①替羅非班可與血小板膜上的糖蛋白受體結合，占據血小板上的結合位點，使凝血因子不能與血小板糖蛋白受體結合，從而阻礙了血小板的聚集，抑制血小板形成血栓；②替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量炎性因子和縮血管物質，減輕梗死血管的炎性反應和收縮狀態。有研究表明，替羅非班聯合肝素治療急性冠脈綜合征、冠脈介入治療術后的血栓形成等的臨床療效顯著，加用替羅非班可以更徹底地抑制血小板聚集，減少血栓形成，有助于真正恢復冠狀動脈血流，但也帶來了出血率增加等風險〔11，12〕。

比伐盧定是一種新型抗凝藥，是一合成的含20個氨基酸的多肽，其氨基端的 D-Phe-Pro-Arg-Pro(Gly)比伐盧定通過與游離型或結合型凝血酶的底物識別位點和催化位點發生特異性結合，從而抑制凝血酶而發揮抗凝作用，其作用起效迅速，是凝血酶特異、直接、可逆性的抑制劑，發揮作用后，與凝血酶脫離很快失效，與肝素相比其導致的大出血風險較小〔13〕。本研究結果說明比伐盧定治療與替羅非班加肝素治療在PCI中的療效相當，副反應發生率低。

4 參考文獻

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