左卡尼汀對血液透析患者腦鈉肽和C反應蛋白的影響

孫福州 靳蕊霞 董雪竹 王 健

(遼寧醫學院，遼寧 錦州 121000)

慢性腎衰竭(CKD)維持性血液透析患者因長期鈉水潴留、高血壓、脂質代謝異常等因素常合并心功能不全，而心力衰竭是維持性血液透析患者最常見的死亡原因〔1〕。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源〔2〕，促進心肌細胞能量代謝，增加心肌收縮力；另外維持性血液透析患者體內長期、反復的微炎癥狀態是加重患者心血管疾病的重要因素，左卡尼汀通過調節物質代謝，減輕體內炎癥狀態，改善透析患者的營養狀態，緩解心臟疾病加重因素，提高生存質量。本文旨在探討維持性血液透析的患者應用左卡尼汀對血漿腦鈉肽(BNP)和C反應蛋白(CRP)的影響，評估患者的心功能和炎癥狀態，并記錄不良反應情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年9月至2012年9月在我院診斷為CKD5期并接受維持性血液透析的患者，行心臟彩超檢查左室射血分數(LVEF)<50%的患者60例，男31例，女29例，年齡23～65歲，病史3～12個月。治療時間≥3個月，隨訪至6個月。入選患者臨床表現、生活習慣相似，透析時間、相同或相近。

1.2選擇標準 ①美國腎臟病基金會K/DOQI對慢性腎臟病的分期，腎小球濾過(GFR)<10 ml/min；糖尿病性腎病患者GFR<15 ml/min。②維持性血液透析≥3個月病情平穩患者。

1.3排除標準 ①有心臟基礎疾病者，如先天性心臟病、心臟瓣膜病者；②糖尿病血糖控制不佳者；③合并慢性肺部疾病者；④有自身免疫性疾病者；⑤未能堅持規律血液透析者。

1.4治療方法 一般治療包括：①營養治療，保證足夠的熱量30～35 kcal·kg-1·d-1；優質蛋白、低鹽低磷飲食；水腫明顯者適當限水。②糖尿病患者血糖控制空腹接近5.0～7.2 mmol/L，睡前6.1～8.3 mmol/L。③合并高血壓患者給予硝苯地平控釋片控制血壓在正常水平或接近140/90 mmHg。④合并感染者，先給予抗感染治療。兩組患者均采用費申尤斯4008透析機，德國Polyflux 14L中空纖維透析器。透析次數均為3次/w，每次透析時間4.0～4.5 h，血流速度為200～240 ml/min，透析通路均為上肢動靜脈內瘺。其中治療組30例，每次透析結束后給予靜脈注射左卡尼汀注射液1.0 g(5 ml∶1 g，山東齊都藥業有限公司生產)。30例對照組不給予左卡尼汀治療。

1.5觀察指標 采用免疫化學發光法檢測患者血漿BNP水平，免疫比濁法檢測血CRP水平。監測治療前、治療后6個月兩組患者血漿BNP和CRP水平，比較6個月后患者的血漿BNP和CRP變化情況。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后血漿BNP變化 治療前治療組與對照患者BNP水平差異無統計學意義〔(383.43±57.76)pg/ml vs (385.23±55.23)pg/ml,P>0.05〕，治療后6個月，治療組BNP水平〔(256.86±55.06)pg/ml,t=9.466，v=29，P<0.05〕明顯下降；而對照組BNP水平無明顯變化〔(371.73±52.55)pg/ml,t=1.474，v=29，P>0.05〕。

2.2兩組患者治療前、后CRP變化比較 治療前治療組與對照組患者CRP水平差異無統計學意義〔(12.02±2.57)pg/L vs (12.05±2.67)pg/L,P>0.05〕，治療后6個月，治療組CRP水平明顯下降〔(5.51±1.02)pg/L,t=6.036，v=29，P<0.05〕；而對照組CRP水平無明顯變化〔(10.98±2.32)pg/L,t=0.262，v=29，P>0.05〕。

2.3不良反應情況 所有患者均規律用藥，未出現不良反應情況。

3 討 論

左卡尼汀是體內細胞能量代謝必需的物質，其主要功能是促進脂類代謝，人體內的左卡尼汀主要分布在心肌、骨骼肌中，心臟細胞代謝所需能量大多由脂肪代謝產生〔2〕，其作用機制為提高脂肪β-氧化水平；使脂質向胞質外轉移，參與三羧酸循環，同時使脂酰CoA轉移到線粒體外，減輕細胞毒性。當體內左卡尼汀缺乏，心肌細胞能量缺乏，無氧糖酵解作用增強，使脂酰CoA在細胞內堆積，直接影響心肌細胞膜通透性，加重心肌損害，誘發或加重心力衰竭。

慢性腎衰竭患者尤其是維持性血液透析患者，長期飲食限制，合并胃腸道癥狀，營養吸收不良，導致體內左卡尼汀缺乏，另外血液透析的清除進一步加重其缺乏，從而使患者心律失常、心絞痛等的發生率增加，心衰患者的癥狀加重。而血漿BNP水平是反映心功能變化的敏感指標，BNP主要儲存于心室肌內，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，心力衰竭時，心室壁張力增加，心室肌內BNP分泌增加，使血漿中BNP水平升高，且增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。有大量研究證實BNP對評價慢性腎臟病患者的心功能具有良好的相關性〔3〕。本研究表明維持性血液透析合并心衰的患者應用左卡尼汀后，心功能得到改善，血漿BNP水平較治療前及對照組都有明顯下降。

研究證實終末期腎臟病患者體內廣泛存在微炎癥反應。Yeun等〔4〕研究表明，維持性血液透析患者病死率與CRP濃度呈明顯相關性。微炎癥狀態影響患者促紅素療效，加重營養不良，同時還會加速動脈粥樣硬化進展。而動脈粥樣硬化本身就是一種炎癥反應，形成營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征〔5〕。血清CRP水平是體內炎癥反應存在的客觀、敏感指標，當機體有感染、組織損傷等因素導致炎癥反應激活，CRP水平明顯升高，且易于監測，因此可作為尿毒癥患者體內炎癥反應存在的標記物。

本研究證實左卡尼汀可以減輕維持性血液透析患者體內炎癥反應。其作用機制可能是通過減輕氧化應激、調整細胞內信號級聯反應、穩定膜結構等一系列病例生理過程提高對慢性炎癥的防御能力。對于規律血液透析患者合理補充左卡尼汀可以有效控制和減輕炎癥反應，改善心血管功能，提高生存質量，對延長維持血液透析患者生命有重要意義。

4 參考文獻

1Al-Dadah A，Omran J，Nusair MB，etal.Cardiovascular mortality in dialysis patients〔J〕.Adv Perit Dial,2012；28(2)：56-8.

2Sgambat K，Frank L，Ellini A，etal.Carnitine supplementation improves cardiac strain rate in children on chronic hemodialysis〔J〕.Pediatr Nephrol,2012；27(8)：1381-7.

3劉恵蘭，李國剛.慢性腎衰竭患者血漿腦鈉肽水平與心功能的關系研究進展〔J〕.中國血液凈化雜志，2007；10(2)：526-8.

4Yeun JY，Levine RA，Mantadilok V，etal.Reactive protein predicts all-cause and cardiova scular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2000；35(3)：469-76.

5Pecoits-Filho R，Lindholm B，Stenvinkel P.The malnutration，inflammation，and at herosclerosis(MIA)syndrome-the heart of the matter〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2002；17(11)：28-31.