窗技術(shù)及CT值測(cè)量評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架狹窄的價(jià)值

鄭麗麗 王 巍 趙慶雪 曲亞罡 史海蓮

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部放射科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI)是治療冠心病、實(shí)現(xiàn)血管重建的主要方法之一，術(shù)后隨訪很重要，尤其對(duì)術(shù)后無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀不典型的患者，迫切需要一種無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)并可滿意顯示支架的檢查方法，協(xié)助臨床治療，避免或減少急性冠脈事件的發(fā)生。近年來(lái)，隨著支架材料的改進(jìn)、心臟編輯軟件的出現(xiàn)以及螺旋CT掃描速度的提高〔1〕，冠狀動(dòng)脈CT造影(CTA)逐漸代替了傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影(CAG)來(lái)評(píng)價(jià)支架的通暢性，但多是通過(guò)肉眼觀察，尚無(wú)具體量化指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)支架的通暢性。本文旨在利用CT特有的窗技術(shù)，研究支架近端、腔內(nèi)及遠(yuǎn)端CT值測(cè)量在支架通暢組及狹窄組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，為支架再狹窄(ISR)判斷提供新思路。

1 材料與方法

1.1病例資料 收集1 w內(nèi)行CAG及CTA的PCI術(shù)后的患者21例，其中男16例，女5例，平均年齡(58±11)歲；共29枚支架，直徑2.5～4.0 mm，平均(2.97±0.30)mm。所有患者檢查前均控制心率及行呼吸訓(xùn)練，平均心率(63±8.0)次/min。

1.2儀器設(shè)備 采用東芝Aquilion 64層螺旋CT機(jī)，準(zhǔn)直器寬度為64×0.5 mm，螺距因子為0.175或0.225。掃描范圍為主動(dòng)脈(AO)根部至左側(cè)膈下5 cm。

采用非離子型對(duì)比劑行高壓注射，流速為4.0～5.0 ml/s，劑量60～75 ml，追加40 ml生理鹽水。

1.3圖像處理及分析 CTA及CAG各由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別對(duì)圖像進(jìn)行盲法分析，意見(jiàn)不一致時(shí)共同協(xié)商。應(yīng)用回顧性心電編輯軟件選擇最佳時(shí)相重組圖像，采用0.5 mm層厚，0.3 mm層間距。分設(shè)兩個(gè)窗寬、窗位：1 500/300 HU、2 500/900 HU，前者主要用于判斷圖像質(zhì)量；后者主要用于支架內(nèi)腔顯示，判斷支架內(nèi)有無(wú)充盈缺損。

支架通暢情況的判斷方法：(1)肉眼觀察：直接觀察支架的形態(tài)、位置及腔內(nèi)對(duì)比劑充盈情況，遠(yuǎn)側(cè)血管通暢情況。血管狹窄程度采用目測(cè)法，具體計(jì)算方法為狹窄程度=(狹窄近端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近端正常血管直徑，狹窄程度≥50%診斷為再狹窄；(2)測(cè)量支架前5 mm、腔內(nèi)和支架后5 mm處腔內(nèi)的CT值，同時(shí)測(cè)定AO根部的CT值作為參照，興趣區(qū)的大小分別為3 mm2、1 mm2、3 mm2和5 mm2，測(cè)量時(shí)興趣區(qū)盡量放于支架中心，避免與金屬支架框或鈣化接觸。有充盈缺損者，應(yīng)多次測(cè)量取平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有支架在CTA上均清晰可辨，位于左主干2枚，前降支11枚，右冠狀動(dòng)脈8枚，回旋支3枚，鈍緣支2枚，對(duì)角支1枚，左主干-前降支1枚，中間支1枚。 CAG顯示支架通暢21枚，再狹窄8枚。

肉眼觀察CTA顯示腔內(nèi)通暢20枚，腔內(nèi)再狹窄9枚，1枚假陽(yáng)性，與CAG比較，CTA診斷腔內(nèi)狹窄符合率為96.9%，敏感性為100%，特異性為95.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。

通暢組支架腔內(nèi)CT值為(545.4±123.1)HU，近端5 mm處管腔的CT值為(356.8±78.6)HU，遠(yuǎn)端5 mm處管腔的CT值為(357.0±99.2)HU，主動(dòng)脈根部CT值為(404.7±66.9)HU。狹窄組支架腔內(nèi)CT值為(387.2±130.6)HU，近端5 mm處管腔的CT值為(325.6±74.2)HU，遠(yuǎn)端5 mm處管腔的CT值為(262.0±109.8)HU，主動(dòng)脈根部CT值為(387.0±59.4)HU。兩組支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端CT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；支架近端及主動(dòng)脈根部CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

ISR是冠狀動(dòng)脈支架置入后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)〔2，3〕，包括支架腔內(nèi)>50%的狹窄和支架邊緣5 mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者又稱(chēng)為支架邊緣型狹窄〔4〕，主要由支架內(nèi)膜增生攀巖、邊緣性藥物不足及血管損傷引起。本研究中支架腔內(nèi)狹窄的CTA診斷有較高的陰性預(yù)測(cè)值，說(shuō)明PCI術(shù)后CTA在排除ISR、診斷支架通暢性方面有更大的臨床價(jià)值，這與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致〔3～5〕。

常規(guī)窗寬、窗位(1 500/300 HU)下肉眼觀察支架腔內(nèi)的充盈缺損可滿足大部分ISR的診斷要求，本研究中利用CT特有的窗技術(shù)，應(yīng)用大窗寬、大窗位(2500/900HU)下肉眼觀察，更能充分顯示腔內(nèi)充盈缺損情況，減少金屬偽影及觀察者個(gè)體差異對(duì)診斷的影響。以往還有部分學(xué)者由于受支架材料及CTA圖像分辨率的影響，通過(guò)觀察支架遠(yuǎn)端血管的充盈情況來(lái)間接判斷支架的通暢性〔6〕。但是本研究發(fā)現(xiàn)，這種判斷方法有其局限性。本研究發(fā)現(xiàn)兩例支架內(nèi)近端有明確的長(zhǎng)條形充盈缺損，但遠(yuǎn)端造影劑充盈良好，后經(jīng)CAG證實(shí)為腔內(nèi)近端完全閉塞，遠(yuǎn)端由對(duì)側(cè)及周?chē)难軅?cè)支循環(huán)代償供血，這時(shí)就需要其他的方法來(lái)補(bǔ)充間接判斷的不足，CT值測(cè)量提供了新思路。但是測(cè)量時(shí)要盡量減少部分容積效應(yīng)的影響，興趣區(qū)應(yīng)位于支架腔內(nèi)的中心部位，遠(yuǎn)離支架邊緣與鈣化，提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究?jī)山M主動(dòng)脈根部及支架前5 mm處管腔的CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與國(guó)外學(xué)者的研究一致〔7〕，排除了循環(huán)時(shí)間及造影劑充盈的個(gè)體差異，為支架后5 mm處管腔CT值的比較創(chuàng)造了同一性條件。ISR有效管腔減小，在相同的時(shí)間內(nèi)造影劑充盈量減少，支架遠(yuǎn)端血管的充盈不佳，這也是以往學(xué)者間斷診斷支架狹窄的理論之一〔6〕。如果用CT值量化，支架遠(yuǎn)端血管內(nèi)的CT值必然降低。

總之，64層螺旋CT在判斷支架通暢情況方面，有較高的特異性及陰性預(yù)測(cè)值，大窗寬、窗位的應(yīng)用更利于發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)造影劑的充盈情況。CT值測(cè)量為通暢性的定量判斷提供了新思路，可以補(bǔ)充肉眼觀察ISR上的不足。

4 參考文獻(xiàn)

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