中老年穩(wěn)定性腰椎退變性疾病的治療策略
——腰椎非融合內(nèi)固定術(shù)

曲 揚(yáng) 趙建武 董榮鵬 王 倩 康明陽(yáng) 吳立杰 張志華 孫騰飛 吳 晗

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

腰椎后路椎體間植骨融合(PLIF)一直是腰椎退變性疾病手術(shù)治療的首選，但術(shù)后患者的中、長(zhǎng)期癥狀改善率并不理想。有文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱融合手術(shù)短期療效確切，術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)相鄰未融合節(jié)段退變加速的并發(fā)癥〔1～3〕。尤其是中老年人，由于自身的腰椎退變較快，并存在骨質(zhì)疏松等其他骨性疾病，腰椎融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更大，而且更嚴(yán)重。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者提出了腰椎非融合手術(shù)的概念，即以非融合的動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)維持手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，減輕腰椎節(jié)段間的應(yīng)力遮擋作用，從而達(dá)到延緩手術(shù)相鄰節(jié)段退變的目的；并且非融合內(nèi)固定術(shù)后腰椎更符合生物力學(xué)，不易出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)、拔出。更有部分學(xué)者希望，手術(shù)及手術(shù)相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)在非融合固定保護(hù)下可以出現(xiàn)自身修復(fù)性的改變〔4〕。

1 資料方法

1.1一般資料 自2010年12月至今，我院共行腰椎非融合(臺(tái)灣國(guó)揚(yáng)公司K-rod釘棒非融合內(nèi)固定系統(tǒng))手術(shù)34例，其中單一節(jié)段非融合手術(shù)22例、多節(jié)段非融合手術(shù)6例、多節(jié)段非融合與融合聯(lián)合手術(shù)6例，所有手術(shù)節(jié)段均行椎板開(kāi)窗減壓間盤(pán)摘除，共處理椎間隙48處，椎間植骨融合7處，非融合41處(腰2～3節(jié)段1例、腰3～4節(jié)段4例、腰4～5節(jié)段20例、腰5-骶1節(jié)段16例)。男19例，女15例，年齡19～65歲，平均56.7歲。所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)1～60個(gè)月，平均11.6個(gè)月，1年以上隨訪(fǎng)15例。

1.2測(cè)量評(píng)估指標(biāo) (1)全部34例患者術(shù)前、術(shù)后及15例1年期隨訪(fǎng)患者進(jìn)行腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，計(jì)算癥狀改善率。改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)×100/(總分-術(shù)前評(píng)分)。(2)全部患者術(shù)前常規(guī)檢查腰椎MRI及腰椎X線(xiàn)片；術(shù)后復(fù)查腰椎X線(xiàn)片；術(shù)后1年隨訪(fǎng)者(15例)復(fù)查腰椎MRI及腰椎X線(xiàn)片〔1,5〕。(3)隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量患者腰椎前屈、背伸及側(cè)屈的活動(dòng)度，與文獻(xiàn)中記載的腰椎正常活動(dòng)度相對(duì)比。

1.3手術(shù)操作 所有患者均采用靜脈、吸入復(fù)合式麻醉，俯臥位，取腰椎后路正中縱行切口，逐層顯露，至手術(shù)區(qū)域椎板，椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，鈦纜棒連接同側(cè)螺釘，取單側(cè)或雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓間盤(pán)摘除。部分手術(shù)節(jié)段因存在明顯腰椎不穩(wěn)等原因，采用開(kāi)窗減壓間盤(pán)摘除椎間植骨融合。

1.4術(shù)后事項(xiàng) 術(shù)后常規(guī)切口換藥，患者臥床1 w后佩戴腰部支具下床活動(dòng)。其間復(fù)查腰椎X線(xiàn)片及進(jìn)行腰椎JOA評(píng)分。2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始行腰背肌功能練習(xí)，并恢復(fù)正常工作。術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查腰椎MRI及腰椎X線(xiàn)片，行JOA評(píng)分，并測(cè)量患者腰椎活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后療效 34例患者術(shù)后癥狀均得到明顯恢復(fù)，術(shù)前JOA評(píng)分12.90，術(shù)后為24.0，術(shù)后癥狀改善率為79.10%。隨訪(fǎng)超過(guò)1年的15例患者JOA評(píng)分術(shù)前14.54，術(shù)后24.70，改善率70.18%，隨訪(fǎng)25.28%，改善率74.20%。全部隨訪(fǎng)者均無(wú)復(fù)發(fā)及新的癥狀出現(xiàn)。

2.2手術(shù)及相鄰節(jié)段椎間高度、角度 術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)手術(shù)節(jié)段的椎間隙未見(jiàn)明顯退變，腰椎節(jié)段穩(wěn)定性良好。見(jiàn)表1，表2。

表1 腰椎側(cè)位片中手術(shù)節(jié)段的椎間高度(cm)、角度(°)±s)

表2 腰椎側(cè)位片中手術(shù)相鄰節(jié)段的椎間高度(cm)、角度(°)±s)

2.3腰椎MRI下終板炎改變 本組34例患者術(shù)前MRI影像中可見(jiàn)間盤(pán)突出節(jié)段終板炎modic改變者共有7例，其中modicⅠ型4例，modicⅡ型3例；根據(jù)Dominik的modic改變分度〔7〕顯示:輕度5例，中度2例。其中隨訪(fǎng)超過(guò)1年的15例患者中可見(jiàn)腰椎手術(shù)節(jié)段終板炎modic改變3例， 均為modicⅠ型輕度改變。隨訪(fǎng)期復(fù)查腰椎MRI顯示，手術(shù)節(jié)段modic改變均未見(jiàn)加重發(fā)生，其中一位患者影像中可見(jiàn)終板炎改變消失。

2.4腰椎非融合節(jié)段穩(wěn)定性 隨訪(fǎng)超過(guò)1年的患者，復(fù)查腰椎動(dòng)力位片顯示：手術(shù)節(jié)段未見(jiàn)節(jié)段性腰椎不穩(wěn)出現(xiàn)，椎間活動(dòng)度(5.90±1.94)°，椎體側(cè)方移位(0.10±0.05)cm。

3 討 論

以往腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療采用以下兩種術(shù)式，①單純腰椎板減壓腰椎間盤(pán)摘除，②腰椎間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定。

單純腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于不需要植入內(nèi)固定物，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能減小手術(shù)創(chuàng)傷。但是由于該手術(shù)破壞了椎間的正常生理結(jié)構(gòu)，而未進(jìn)行穩(wěn)定性的重建，術(shù)后相應(yīng)的出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)，甚至滑脫的概率也大大增加：Iida 等〔8〕對(duì)38例單純間盤(pán)摘除患者隨訪(fǎng)顯示，術(shù)后腰椎不穩(wěn)發(fā)生率高達(dá)77.1%；Johsson等〔9〕也曾報(bào)道，單純間盤(pán)摘除手術(shù)切除椎板愈大，術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫的概率越高。本術(shù)式因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥較多，故術(shù)前評(píng)估中對(duì)于手術(shù)指征要求也更加嚴(yán)格，年齡是本術(shù)式的選擇指征之一，老年人不適合使用該術(shù)式治療腰椎疾病。

腰椎融合手術(shù)，通過(guò)手術(shù)節(jié)段的植骨融合，重建了椎間的穩(wěn)定性，可以防止術(shù)后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生。植骨融合雖然達(dá)到了穩(wěn)定性重建的目的，但卻給手術(shù)的相鄰節(jié)段帶來(lái)了額外的負(fù)擔(dān)。術(shù)后腰椎各節(jié)段活動(dòng)度重新分配，導(dǎo)致手術(shù)的鄰近節(jié)段代償性活動(dòng)度增加，而出現(xiàn)手術(shù)相鄰節(jié)段退變加重〔10〕。文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱融合術(shù)后其相鄰節(jié)段發(fā)生退變的現(xiàn)象〔11，12〕。中老年人因椎間盤(pán)及髓核中膠原含量明顯較低，故術(shù)后相鄰節(jié)段的退變也會(huì)更加明顯，且術(shù)后后方韌帶復(fù)合體破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突及椎管骨性增生可能性加大，術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生椎管再狹窄等并發(fā)癥。

通過(guò)以上對(duì)本組患者影像學(xué)資料的對(duì)比顯示，手術(shù)節(jié)段椎間高度及椎間角度照比術(shù)前略有增加，考慮為俯臥位手術(shù)時(shí)腰椎輕度過(guò)伸所致，而術(shù)后隨訪(fǎng)期結(jié)果顯示，非融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間高度及椎間角度并未隨時(shí)間而出現(xiàn)明顯變化，可見(jiàn)腰椎非融合內(nèi)固定能夠很好地起到穩(wěn)定重建的作用，而且對(duì)于遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的維持也很樂(lè)觀(guān)。同時(shí)手術(shù)相鄰節(jié)段也未見(jiàn)明顯退變發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于中老年患者來(lái)說(shuō)，非融合術(shù)后保留了腰椎后方韌帶復(fù)合體，后柱的動(dòng)態(tài)固定更加符合生物力學(xué)原理，故內(nèi)固定處斷釘、拔出的并發(fā)癥幾乎不會(huì)發(fā)生。本文的K-rod系統(tǒng)，術(shù)后手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性良好，同時(shí)相鄰節(jié)段退變較輕的結(jié)論，也與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道相符合〔13，14〕。

學(xué)者Toyone等〔15〕認(rèn)為，腰椎MRI影像下modic改變與腰椎節(jié)段性不穩(wěn)正相關(guān)，Vital 等〔16〕更是提出腰椎融合術(shù)后半年，76.5%的modicⅠ型改變將會(huì)向加重的方向發(fā)展。術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查腰椎MRI，所有的modic改變均未出現(xiàn)加重，并且其中一位患者M(jìn)RI影像下見(jiàn)終板炎改變消失，可見(jiàn)腰椎非融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性得以改善，所以出現(xiàn)該節(jié)段終板炎改變好轉(zhuǎn)。

4 參考文獻(xiàn)

1Okuda S, Oda T, Miyauchi A,etal. Lamina horizontalization and facet tropism as the risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF 〔J〕. Spine, 2008;33(25): 2754-8.

2Zencica P，Chaloupka R，Hladíková J，etal. Adjacent segment degeneration after lumbosacral fusion in spondylolisthesis:a retrospective radiological and clinical analysis〔J〕. Acta Chir Orthop Traumatol Tech, 2010;77(2): 124-30.

3Chou WY, Hsu CJ, Chang WN. Adjacent-segment degeneration after lumbar spinal posterolateral fusion with instrumentation in elderly patients〔J〕. Arch Orthop Trauma Surg, 2002;122(1): 39-43.

4Sengupta DK. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain〔J〕. Orthop Clin North Am, 2004;35: 43-56.

5Pitkanen MT, Manninen HI, Lindgren KA,etal. Segmental lumbar spine instability at flexion extension radiography can be predicted by conventional radiography 〔J〕. Clin Radiol, 2002;57(7): 632-9.

6鄭曉勇,侯樹(shù)勛,李 利,等. 腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段的退變與臨床療效的關(guān)系〔J〕. 中國(guó)矯形外科雜志,2009;17(23):1782-5.

7Weishaupt D,Zanetti M,Hodler J,etal. Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate abnormalities at MR imaging〔J〕. Radiology, 2001;218(2): 420-7.

8Iida Y, Kataoka O, Sho T,etal. Postoperative lumbar spinal instability occurring or progressing secondary to laminectomy〔J〕. Spine,1990;15(1):1186.

9Johnsson KE, Redlund-Johilell I, Uden A,etal. Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis〔J〕. Spine,1989;14(6):591-3.

10陳肇輝,付 強(qiáng),王 聰,等. 腰椎后路單節(jié)段融合與非融合固定的對(duì)比分析〔J〕. 中國(guó)矯形外科雜志，2010;18(8):629-32.

11Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN,etal. Adjacent-segment degeneration in the lumbar spine〔J〕. J Bone Joint Surg(Am), 2004;86(7): 1497-503.

12Schaeren S, Broger I, Jeanneret B. Minimum four-year follow-up of spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis treated with decompression and dynamic stabilization〔J〕. Spine, 2008;33(18): 636-42.

13Kumar A, Beastall J, Hughes J,etal. Disc changes in the bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic stabilization system after two years〔J〕. Spine, 2008;33(26): 2909-14.

14Zhang QH, Zhou YL, Petit D,etal. Evaluation of load transfer charac- teristics of a dynamic stabilization device on disc loading under com- pression〔J〕. Med Eng Phys, 2009;31(5): 533-8.

15Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，etal. Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease:an MRI study of 74 patients with low back pain 〔J〕. J Bone Joint Surg Br, 1994;76(5): 757-64.

16Vital JM, Gille O, Pointillart V,etal. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis〔J〕. Spine, 2003;28(7): 715-20.