新發48小時的房顫與N末端-B型腦鈉肽前體的相關性

劉福頌

(青島市第三人民醫院心內科，山東 青島 266041)

心房纖顫(AF)是一種臨床常見的心律失常，可引起血流動力學的改變，惡化心功能，并可導致血栓栓塞，增加病死率和致殘率〔1〕，因此AF的轉復對臨床非常重要。但臨床上陣發性AF的復律要求在48 h內完成，臨床醫生如何判斷AF的發作時間對AF的轉復非常重要，而N末端-B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)能精確地反映AF患者的急性血流動力學的改變，對新發不伴有心力衰竭的AF發生時間能準確表達，這對臨床AF的轉復具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選36例患者均為2010年6月至2012年10月新發48 h的急診及住院AF患者，其中男17例，女19例，年齡39～78〔平均(61.8±11.8)〕歲。冠心病(CHD)10例，高血壓(HTN)14例，心肌病(CM)3例，糖尿病(DM)9例，血脂異常19例，心室率(118±63)次/min，平均NT-proBNP(753±112)pg/ml，NT-proBNP達峰水平(1 278±120)pg/ml,NT-proBNP開始上升與房顫發作時間(8.6±2.8)h,NT-proBNP達峰與房顫發病的時間(24.4±2.7)h,左室射血分數(LVEF)(58±2.1)%,左房內徑(LAD)(41.1±0.8)mm,左心房容積(62.2±1.4)ml。入選標準：①新發生48 h的AF，并且發作AF的時間確切，藥物轉復失敗；②臨床不伴有心力衰竭或無心力衰竭的影像學證據；③血清肌酐水平<106 μmol/L。剔除標準：①心力衰竭患者；②超聲心動圖左室射血分數<40%；③血清肌酐水平>106 μmol/L；④中度-重度心臟瓣膜疾病、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥；⑤患者AF 48 h內轉復為竇性心律。所有患者均使用胺碘酮(可達龍)靜脈注射進行藥物復律，所有患者均接受肝素抗凝治療。

1.2方法 對每個病人進行完整的病史詢問、體格檢查，檢測12導聯心電圖、超聲心動圖。

1.2.1生化全套、甲狀腺常規、超聲心動圖測量 超聲心動圖檢查采用GE500 超聲機器，探頭頻率為2.5 MHz，行超聲心動圖檢查，取標準胸骨旁左心室長軸觀測左室舒張末內徑(LVEDD)、左房內徑(LAD)；在心尖四腔切面觀測舒張早期流速峰值(E峰)，舒張晚期流速峰值(A 峰)和 E/A 比值，E 峰下降時間(EDT)及左室等容舒張時間(IVRT)，依據Simpson 法計算左室射血分數(LVEF)。由于是AF，在操作心臟超聲心動圖整個過程時，須由兩位經驗豐富的超聲醫師共同完成。

1.2.2實驗室測定方法 實驗室采用德國Roche公司Cobase411電化學發光儀(試劑盒為該公司提供的專用試劑盒)進行定量測定,檢測范圍(5-35000)。分別采集AF后6、12、18、24、30、36、48 h靜脈血3～4 ml,注入EDTAK3抗凝試管，3 000 r/min離心15 min,分離血漿,測定血漿NT-proBNP水平。

2 結 果

NT-proBNP開始上升的平均時間是AF發病后(8.6±2.8)h，AF發病后的NT-proBNP開始上升的時間與年齡之間存在正相關(r=0.42，P=0.004)。

2.1NT-proBNP與射血分數、年齡等因素相關性 36例患者血漿NT -proBNP水平均遠高于實驗室上限正常值，多元分析結果表明，NT-proBNP開始上升與AF發病時間、年齡、性別、LVEF、LAD顯著相關〔F分別為126.82、37.36、7.939、14.07、5.77)，均P<0.05〕；與左心房容積、心室率無關(F分別為2.13，3.50，P>0.50)，以NT-proBNP達峰值水平作為因變量，NT-proBNP達峰水平與年齡、LAD、左心房容積呈顯著的正相關(F分別為32.79、、25.29、5.68，均P<0.05)，與LVEF呈負相關；與性別、心室率無關(F=2.15、0.22,P>0.05)。

2.2AF發作時間與NT-proBNP的關系 在AF發作后的最初24 h內，NT-proBNP迅速上升，至24 h達高峰，但在AF發病24 h后，NT-proBNP水平逐漸下降。NT-proBNP平均水平〔(753±112)pg/ml〕和AF發病48 h的NT-proBNP平均水平〔(511±131)pg/ml〕與NT-proBNP的峰值水平〔(1 278±120)pg/ml〕比較，有顯著的差異性(P<0.001)。

2.3不同時間段的NT-proBNP水平分析 不同時間段NT-proBNP水平有顯著變化，AF后6、12、18、24、30、36、42、48 h，NT-proBNP水平分別為538、718、957、1 278、 908、708、685、511 pg/ml,P<0.001。此外，心室率和血漿NT-proBNP的水平之間無顯著相關性。NT-proBNP的變化不能歸因于心室速率。

3 討 論

AF是臨床中最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失常患者的1/3。近幾十年來隨著人口老齡化及心血管疾病發病率的增加，AF的發病率呈增長趨勢。AF在總體人群中的患病率約為0.4%～1.0%〔2〕。根據ATRIA研究，2000年美國有230萬例AF患者，預計到2050年將達560萬例。近期Mayo Clinic分析預測，如AF發病率持續上升，到2050年美國AF患者將突破1 590萬例〔3〕。我國AF總患病率為0.77%，AF 50～59歲人群僅為0.5%，≥80歲人群高達7.5%。我國男性平均發病率高于女性，且AF的發病率隨年齡增長而增高〔4〕。AF的主要并發癥是血栓栓塞，直接增加病死率和致殘率，故新發AF轉復為竇性心律，并維持竇性心律，降低血栓栓塞并發癥非常重要。但AF轉復有時間限制，而醫生確定AF發作時間主要來源于患者及家屬的敘述，往往時間不準確，如何更準確地確定AF發作時間，目前臨床上尚無準確的理化指標。proBNP是由108個氨基酸組成，在活化酶的作用下裂解為無活性的直鏈多肽NT-proBNP和有活性環狀多肽BNP，正常人NT-proBNP和BNP總是等摩爾分泌，兩者血漿濃度基本一致〔5〕。NT-proBNP可由心房和心室產生，包括心肌細胞和心肌纖維分泌。傳統觀點認為：NT-proBNP的合成和釋放的主要刺激來自于室壁的壓力，即來自于心室，但Inoue等的研究更首次證實心房是慢性孤立性AF患者BNP產生的主要場所，而且AF是BNP在心房產生的條件。基于上述研究，NT-proBNP主要來源可能是心房。根據最新的研究發現：AF發生時，心房產生NT-proBNP明顯增加，更有研究認為：AF時，心房產生NT-proBNP多于心室崢。由于NT-proBNP的半衰期為60～120 min，體外性質穩定,可以作為反映新發AF發作時間的理化指標。現在各種研究〔6,7〕已經證明：AF可導致NT-proBNP增加，其平均濃度在800～1 100 pg/ml，與本研究基本相吻合。

綜上，新發AF后的NT- proBNP水平可以作為一種輔助手段來評估AF的發作時間，但由于本研究病例較少，仍需大樣本病例進一步研究探討。

4 參考文獻

1范耀東，于乃浩，荀麗穎，等.陣發房顫患者復律前后血腦鈉肽水平及臨床意義〔J〕.天津醫科大學學報，2010；16(4):608-12.

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