澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——長效孕激素避孕法

如果性和生殖健康被認為是男人和女人的權利，那么良好的避孕咨詢應納入到知情選擇當中來。這就意味著全科醫生自己必須掌握各種男性和女性避孕方法，而且能自信地描述各種方法針對不同個體的益處和風險。執業醫生常驚訝于一些女性的避孕選擇，因為這些選擇不符合臨床常規。避孕方法的應用具有個體差異，并非千篇一律。

一個有用的方法是“生命期法”，具體表現了“對你來說在這個時期不妊娠有多重要？”這個問題。這個問題承認一個事實：那就是對于一個年輕婦女來講，如果和未能篤定終身的男人交往，妊娠將是她們最不希望發生的事情，因此她們最期望獲得最有效的避孕方法。但對于26～30歲的婦女而言，她們的避孕需求是如何合理控制生育間隔而不是是否妊娠，因此她們更易接受效果稍差的避孕方法。

無論選擇哪種避孕方法，重要的是讓婦女有知情權、得到支持并能夠有效地使用它。隨著使用時間的延長，對所選擇的避孕方法的恐懼緩解，神秘消除，并獲得了必要的知識和技巧。要備份避孕選擇的書面資料，并要提供詢問、隨訪、回顧機會。避孕咨詢是性與生殖健康保健中最具有挑戰性的部分，需要醫生同時評估非計劃妊娠及性傳播疾病風險以及討論性欲及性活動的話題。

1 病案簡介

Sarah是一個15歲的少女，她向她的全科醫生咨詢避孕問題。她沒有特殊的既往史及家族史，還沒有開始性生活。她和她的一個同學來咨詢，并要求醫生不告訴她媽媽這次就診情況。

通過進一步咨詢，醫生了解到Sarah和她現在的男朋友已經交往兩個多月了，并且不久就要發生性關系，所以她想在之前做一些正確的事保護自己。盡管從學校的性教育課堂她已經知道需要使用避孕套，她還是想服避孕藥確保自己不妊娠。她乞求醫生不要告訴她父母，因為他們有宗教信仰，她對他們知道她有性關系后的做法感到恐懼。經過進一步討論，醫生覺得Sarah是一個有責任的女孩，她對無保護性生活可能產生的后果有良好的認識。

在接下來的咨詢中全科醫生給Sarah演示如何使用避孕套，而且讓她在塑料模型上進行練習。給Sarah量完血壓后，醫生給她開了低劑量的復方口服避孕藥(COCP)，并告訴她如何正確服用及何時達到避孕效果。醫生要求Sarah兩周后隨訪，鞏固她對初次咨詢的相關信息及進行遠期隨訪。給Sarah提供一些關于安全性生活、緊急避孕及青年人避孕方面的書面資料。

2 問題及解答

盡管這類咨詢非常常見，但也讓許多全科醫生面臨進退兩難的情況。Sarah是一個未成年人，但她在開始性生活之前尋求避孕方法的行為是負責任的。Sarah也要求醫生替她保密，擔心她父母發現她約見醫生后的后果，更不要說知道她準備開始性生活。

不幸的是，許多年輕婦女在開始避孕之前就妊娠了，因為她們在開始性生活幾個月后才看醫生。實際上青少年有關醫療方面的知識是很少的，普遍因為害怕被揭露而對看醫生這件事感到惴惴不安，她們對全科醫生的印象僅停留于兒童時期生病隨父母看醫生。

像Sarah這種情況，可稱為“成熟的未成年人法則”，基于英國的一個法律先例叫“Gillick案例”。這個案例發生于1985年英國的法庭。Gillick夫人是一個羅馬天主教徒，也是10個孩子的母親。因醫生未經她同意給她的一個未成年女兒開口服避孕藥而將醫生告上法庭。

Gillick案例的最終判決是2/3人不支持Gillick夫人。結論是沒有一個明文規定，小于16歲的女孩不能決定是否使用避孕工具、體檢及治療,假如她充分理解她所做的事。但現實情況是如果沒有家長的同意，醫生也很少給青少年這樣的建議或治療。如果碰到女孩既自己不告訴家長也不讓醫生告訴家長這種情況，只要醫生認為該孩子滿足以下條件，即使沒有家長的同意，甚至沒有相關知識了解，醫生的處理也認為是合理的：(1)女孩理解了他的建議；(2)他不能說服女孩告訴她父母或允許自己告訴；(3)她在有或沒有避孕措施下發生性關系的可能性很大；(4)如果不采取避孕措施或治療，她身體或精神或兩者受傷害的可能性很大；(5)從最有利于女孩利益的角度出發，要求醫生即使沒有家長同意也應該給予她避孕建議、治療或兩者兼而有之。

Gillick案例認為，醫生開避孕藥或給予避孕建議幫助了解性知識并沒有構成犯罪傾向。

2.1 如何選擇避孕方式？ 盡管Sarah在性生活開始時便去全科醫生那里就診，但不能確定其性伴侶是否為性活躍分子。所以她的全科醫生應該推薦她使用“保險”的避孕方法。醫生告知Sarah應用最有效的避孕藥防止妊娠，同時使用避孕套防止性傳播疾病。

也許多數人認為Sarah應該僅用避孕套，緊急避孕藥作為備用。然而，即使對很有經驗的使用者來說，避孕套都有可能發生破裂和/或精液外溢。對沒有使用經驗的青少年來說，他們也不常使用潤滑劑，所以避孕套使用失敗發生的可能性更大。Sarah還可能存在性伴侶能否接受使用避孕套的問題。性生活可能發生在酒后或藥物使用后。鑒于以上原因，Sarah最好同時使用藥物和避孕套。全科醫生應該讓青少年了解緊急避孕方法，并知道如何使用，以備將來不時之需。

Sarah口服COCP或長效可逆避孕藥(LARC)如依托孕烯植入劑(皮下埋植)或狄波普維拉獲得避孕保護。盡管COCP有避孕和非避孕益處，但LARC避孕效果更高些，因為其不依賴于使用者。對Sarah來說，給她提供一種自己熟知且能夠選擇的、最適合的避孕方法非常重要。比如，她生活混亂或記性差，每天忘記服藥(尤其是藥放在父母看不見的地方)，那么狄波普維拉或依托孕烯植入劑(皮下埋植)就是更好的選擇。

2.2 如果Sarah想用COCP，應該開始選用哪一種？ 選擇激素避孕藥時，一個普遍規律是選擇既能避孕又能控制月經周期的最低激素劑量。Sarah可以選擇單相的(20 mg炔雌醇或30 mg炔雌醇)或三相低劑量避孕藥。這些避孕藥劑量低、價格便宜且容易使用。單相避孕藥較三相片有更多的糾錯空間。單相片易于掌握，如果年輕婦女因游泳、野營或度假想推遲月經，單相片是不錯的選擇。盡管開始口服避孕藥時，有多種類型避孕藥可選擇，但含左炔諾孕酮的單相COCP應該是首選；如果使用單項COCP發生不良反應，可以選擇其他種類避孕藥。

要點總結

·成熟的未成年人法則(基于法律先例)闡明只要一個未成年人成熟到對她的行為后果充分理解，醫生可以對她像成年人一樣治療(比如未經過她父母同意給她開避孕藥)。

·對青少年避孕方法選擇應采取雙重保護方法，即同時使用避孕套及激素避孕防止性傳播疾病及妊娠。

·對所有性活躍的或即將性活躍青少年應該讓他們知道如何獲得緊急避孕措施。

·長效可逆避孕藥對服藥依從性較差的青少年是一個較好的選擇。低劑量(20 mg或30 mg)單相COCP是年輕婦女的首選。