椎動(dòng)脈型頸椎病的診治體會(huì)

周業(yè)華

（山東省威海榮成第二人民醫(yī)院，264309）

隨著人口老齡化的加劇，頸椎病的發(fā)病率明顯上升，其中椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病最為常見(jiàn)，如何正確認(rèn)識(shí)和治療此型頸椎病是困擾年輕醫(yī)師的難題，下面淺談自己多年的診治體會(huì)。

病因及病理

頸椎的功能單位由兩個(gè)相鄰椎骨的椎體、兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)構(gòu)成。頸椎在脊椎骨中體積最小，運(yùn)動(dòng)幅度最大，因此容易退變。椎間盤(pán)的退變及繼發(fā)骨贅形成、韌帶松弛減少了椎間孔的容積，發(fā)生于上六個(gè)頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)部位或頸椎橫突孔附件的骨贅，即椎動(dòng)脈行經(jīng)于上6個(gè)頸椎橫突孔內(nèi)時(shí)，可壓迫椎動(dòng)脈或刺激椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)支，引起椎動(dòng)脈的痙攣或狹窄，影響小腦后部和腦干循環(huán)血供障礙，產(chǎn)生癥狀。

臨床表現(xiàn)

1.眩暈：為本型的主要癥狀，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性眩暈，頭部活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。

2.頭痛：椎-基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，也可放射至顳部。多為發(fā)作性脹痛，常伴自主功能紊亂癥狀。

3.視覺(jué)障礙：表現(xiàn)為突發(fā)性弱視或失眠、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)，是大腦后動(dòng)脈及腦干內(nèi)3、4、6對(duì)腦神經(jīng)核缺血所致。

4.猝倒：椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起，多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生。

5.其他：可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，以及精神癥狀。椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性，并有反復(fù)發(fā)作傾向，在復(fù)發(fā)中其表現(xiàn)可不完全相同。患者主客觀癥狀多，客觀體征少，神經(jīng)檢查可正常。

影像學(xué)檢查

1.X線檢查：可顯示頸椎曲度改變，生理前凸減少、消失或反常，椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄等。頸椎失穩(wěn)的測(cè)定：在動(dòng)力位過(guò)伸、過(guò)屈位攝片，可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。表現(xiàn)為在頸椎過(guò)伸和過(guò)屈位時(shí)椎間位移距離大于3mm。

2.CT檢查或磁共振檢查可除外顱內(nèi)占位性病變、出血、腦梗死等。

3.彩色多普勒超聲：椎動(dòng)脈椎骨段因穿越頸椎橫突孔而呈節(jié)段性顯示，多數(shù)情況下能同時(shí)顯示其前方的椎靜脈。對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈可呈現(xiàn)代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。

4.椎動(dòng)脈造影或磁共振成像椎動(dòng)脈顯影（MRA）顯示椎動(dòng)脈狹窄、迂曲等。

椎動(dòng)脈型頸椎病的治療

1.急性發(fā)作期：選擇甘露醇＋異丙嗪注射液＋血管擴(kuò)張劑（包括鹽酸培他司汀氯化鈉注射液、長(zhǎng)春西丁注射液、前列地爾注射液等）＋活血祛瘀劑（血塞通注射液、血栓通注射液、復(fù)方丹參注射液等）。急性發(fā)作期椎-基底動(dòng)脈供血不足引發(fā)相應(yīng)腦組織的水腫，甘露醇可以很好地減輕相應(yīng)腦組織的水腫。異丙嗪是吩噻嗪類(lèi)抗組胺藥，具有止嘔、抗暈動(dòng)癥、鎮(zhèn)靜催眠等作用。止吐作用可能與抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)；抗暈動(dòng)癥可能通過(guò)中樞性抗膽堿能作用于前庭和嘔吐中樞及中腦髓質(zhì)感受器，主要是阻斷前庭核區(qū)膽堿能突觸迷路沖動(dòng)的興奮；鎮(zhèn)靜催眠作用可能由于間接降低了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性。血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈，解決了此型頸椎病供血不足的根本問(wèn)題，改善了大腦相應(yīng)缺血部位的缺血、缺氧，減輕了腦水腫。本類(lèi)藥物亦具有抑制血小板凝聚的作用，因此能抑制粥樣硬化的形成，具有保護(hù)血管的作用。椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病人群多為中老年人，基本上都存在血液的高凝狀態(tài)、動(dòng)脈的粥樣硬化，應(yīng)用活血祛瘀藥物可以較好地改善血液的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)。

2.緩解期的治療：包括頜枕帶牽引、推拿按摩、自我保健療法等。頜枕帶牽引可以解除肌痙攣、增大椎間隙、減少椎間盤(pán)壓力，從而減輕對(duì)椎動(dòng)脈的刺激。牽引方法：取端坐位頜枕帶牽引，頭前屈15°左右，牽引重量3～5kg，牽引時(shí)間以項(xiàng)、背部肌耐受為限，每次20min～1h，每天2次，2周為1個(gè)療程。推拿按摩可以改善局部血循環(huán)，解除肌痙攣，但應(yīng)注意手法輕柔，次數(shù)不宜過(guò)多，最好由專(zhuān)業(yè)人士操作，由非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行頸部拔伸、推扳而產(chǎn)生頸椎脫位并發(fā)四肢癱瘓的病例不時(shí)可見(jiàn)。

自我保健療法：在工作中保持正確的姿勢(shì)，改變不良姿勢(shì)，作頸部輕柔活動(dòng)及上肢運(yùn)動(dòng)，有利于頸、肩肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時(shí)，宜用平板床，枕頭高度、彈性適當(dāng)，不讓頭部過(guò)伸或過(guò)屈。