肺陽在過敏性鼻炎發病及治療中的作用探討?

謝平金，盧錦東，胡偉雄，劉成麗△

(1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院,廣州 510405； 2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院, 廣州 510405)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱為變應性鼻炎，據其證候特點屬于中醫學“鼻鼽”、“鼽”、“鼽水”等范疇，此病為發生于鼻黏膜的變態反應，是在遺傳或體質敏感基礎上，吸入、食入或接觸變態反應原及微生物、藥物性抗原等而發病，表現為鼻塞、鼻癢、連續性噴嚏、大量清水樣鼻涕等癥狀[1]。AR嚴重影響患者的生活質量和工作效率，尤其對兒童學習能力、專注度等造成很大影響，更為重要的是AR有導致過敏性哮喘的危險[2]。AR和過敏性哮喘兩種疾病為“一個氣道，一種疾病”，此觀點目前已取得共識[3]。中醫藥從整體觀念出發，認為“鼻鼽”內因責之肺、脾、腎三臟的氣陽不足。脾為生氣之源，肺為主之樞，腎為氣之根，鼻的健旺依賴于脾肺腎之氣的滋養與溫煦，外因由于風寒、飲食、異氣等侵襲鼻竅所致[4]，正所謂“肺開竅于鼻”。AR病位在肺，其客于肺者多為寒、痰、飲等陰邪，陰邪非陽不運。如《胡庚辰評注金匱要略》提到：“若因素體陽虛或形寒飲冷傷肺或因病失治誤治以致陰損及陽致上焦陽虛肺中虛冷”，故該病與肺陽的關系十分密切。故分別就認識肺陽、AR不同發病因素對肺陽的影響，以及臨床治療AR對肺陽的調節三方面說明“肺陽”與AR的發生、發展、治療、轉歸等密切關系，體現“肺陽”學說指導認識AR的發生、發展、治療、轉歸的理論價值和實際應用價值。

1 認識肺陽

歷代醫籍在論及肺的生理病理及疾病時，言及肺氣、肺陰、肺津較多，對于肺陽的提及很少，但肺陽確實客觀存在。《素問·湯液醪醴論》云：“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也……五陽已布，疏滌五臟?！蓖醣鶎ζ涞淖⒔馐恰拔尻栔^五臟之陽氣也”。另外《素問·經脈別論》中“合于四時五臟陰陽，度以為常也”，也指出了五臟皆有陰陽。如明·趙養葵《醫貫·陰陽論》云：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”， 既然有肺陰必然有肺陽，故肺陰肺陽是客觀存在于肺的。對于歷代醫書籍極少論及肺陽，筆者認為其可能原因有三：其一，肺五行屬金，金畏火，火屬陽，故古代不喜提肺陽，因火克金。故對于肺陽虛的證候，古代人喜歡用“肺中冷”、“肺虛冷”等字眼代替。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈治》中對于甘草干姜湯的論述就提到“肺中冷”， 劉渡舟指出“肺中冷”是肺中陽氣虛冷之意[5]。孫思邈在《備急千金要方》云：“病苦少氣不足以息， 嗌干不津液，名曰肺虛冷也。”此處亦指肺陽虛，肺臟虛冷，陽氣不足，津液不能上承。其二，因“肺為華蓋”，肺氣主降，因陽主升，故不喜提肺陽。其三，肺脾同屬太陰，肺為人體后天之“天”，脾為人體后天之“地”，脾土生肺金，“脾陽”即可概言“肺陽”[6]，因此歷代少提“肺陽?！敝T如以上三點原因，雖然歷代醫籍對“肺陽”字眼的論述相對較少，但臨床相關疾病如敏感性鼻炎[7]、慢性咳喘病[8]、阻塞性肺氣腫[9]等與肺陽的關系相當密切。對于肺陽的生理作用，歷代醫家看法不一?！吨嗅t基礎理論》五版教材說：“肺陽的升散作用，概括于肺氣宣發功能。[10]”張錫純對肺陽的生理作用有比較全面的見解，并于《醫學衷中參西錄》提到“周身之熱力，借心肺之陽，為之宣通”，以及在治痰飲方中提到有“惟心肺陽虛，不能如離照當空，脾胃即不能借其宣通力，以運化傳送，于是……則痰飲生矣”，分別說明肺陽具有宣發、衛外以及通調水道的功能。

2 AR不同發病因素對肺陽的影響

對于AR病因病機的論述，大多醫家認為屬臟腑虛損、陽氣不足、外受風寒，而少數認為系火熱所致。以下按其致病因素大致分為寒邪襲于肺、脾陽虛弱、腎陽不足、肺經伏熱4種致病因素，并將其發病時對肺陽的影響作一闡述。

2.1 寒邪襲于肺，傷及肺陽

2.2 脾陽虛弱運化無力，肺陽無以充養

肺脾同屬太陰，脾五行屬土，肺五行屬金，脾土可以生肺金。關于脾陽與肺陽之間的關系，元明時期醫家徐彥純在《玉機微義》提到：“論五臟相勝虛實之邪，若脾氣虛冷即不能相生，而肺家生氣不足則風邪易感，故患肺寒者皆脾虛得之?！蔽闹衅馓摾洹⒎魏该鳛槠㈥柵c肺陽的不足。故可看出脾陽健運，水谷精微化生充足，則肺陽可得到不斷充養。若脾陽虛弱，一來水谷精微不能化生上輸于肺，肺陽無以充養；二來肺陽虛不宣，水飲內停于肺，飲停于肺則肺陽被耗，陽虛不運，肺不布津，痰飲留伏則更傷肺陽[12]?！锻跣窀吲R證醫案·痰飲門》提及“夫飲之生，總由肺脾陽虛”，正是說明這個道理。脾陽虛弱，肺陽無以充養，鼻竅不榮，肺失宣降，津液停聚，致水濕濁邪上犯鼻竅，鼻竅失養則御邪不力更易使風寒異氣發為鼽嚏。

2.3 腎陽不足，導致肺陽虛弱

肺五行屬金，腎五行屬水。肺腎陰陽在生理上相互資助，有金水相生的含義，正所謂“元氣者所受于天，與谷氣并而充身者也”。腎陽為諸陽之本，腎陽可與后天水谷精微運化的陽氣通過三焦、督脈的通道達于肺，資助肺陽，共同溫暖肺陰及肺津，推動津液輸布[13]。正如《景岳全書》在論及命門元氣在人體中作用時說：“五臟之陽氣，非此不能發。”來自于父精母血的陽氣是否充盈，關系到肺陽的強弱[14]。清·石壽棠《醫原》曰：“肺陽下歸于腎，得腎之合納，而陽氣乃收藏不越，人之陽降，肺之陽氣歸于腎，如天之陽氣潛藏于地，是即火出地下也。”腎陽溫煦不足，肺陽虛弱，其主治節、衛外功能自然虛弱，在其內則津液分布失常而飲邪犯肺，在外則易受外邪異氣干擾而引發為嚏、涕。如《素問·宣明五氣論》言：“腎為欠、為嚏?！敝赋瞿I虛者易呵欠、噴嚏?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘣疲骸皻獯笏?，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！鼻濉む崏劢稹夺t理真傳·卷二》曰：“病后忽鼻流清涕不止，噴嚏不休，服一切外感解表藥不效而反甚者何故?答曰：此非外感之寒邪，乃先天真陽之氣不足于上，而不能疏攝在上之津液故也。[15]”潘毅[16]就敏感性鼻炎患者的臨床證候認為，肺陽虛之候的真實面貌為衛陽與元陽合虛之候，即表現在肺，其根在腎。此說明若腎陽不足，一來肺陽溫煦無源，其宣散衛外功能減弱；二來水濕失制，肺陽通調水道功能失常，兩者共同作用造成易受寒風刺激、鼻流清涕不止、噴嚏不休的“鼻鼽”證候。

2.4 肺經伏熱，肺陽通運失常

除虛寒病因之外，肺經伏熱也是導致AR的原因。肺為嬌臟，易受寒熱之邪侵襲。風寒熱郁于肺，久而化熱，灼煉津液而為伏熱痰火，從而使肺陽郁阻，通運失常?！镀嫘Я挤健ぞ砦迨拧芬嗾f：“鼽嚏者，熱客太陰肺之經也?！眲⒑娱g于《素問玄機原病式·熱類》云：“彼但見鼽，嚏，鼻塞冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也。”在《黃帝素問宣明論方·傷寒門》也提到“陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內作，以成熱證者，不可亦言為冷，當以成證辨之?！狈谓鸱鼰幔盁嵫浬涎歉[，可致鼻癢、噴嚏頻頻；肺肅降失職，不能通調水道，水液泛濫則致鼻流清涕不止[17]。筆者認為，引發此證誘因除外感風熱，燥邪犯于肺，熱蒸津液為痰，痰熱阻肺，氣機升降失常導致肺陽宣發不暢，與機體過食肥冷或嗜酒過度，導致脾失健運、聚而成痰、久郁化熱雍肺外，還應包括七情所傷、內傷木火刑等導致的氣機郁阻。正所謂“氣有余便是火”，陽火郁于肺，肺陽宣肅失常，陽熱之氣來不及灼煉津液而迫鼻而出為“鼻鼽。”

3 通過調節肺陽論治AR

對于AR在中醫藥治療中，因為各醫家對其辨證側重點不同，所以臨床上對于該病治法方藥至今尚無統一認識。筆者通過參閱大量文獻進行歸納總結，發現各家治法雖各以散寒、化飲、溫脾、補腎、清金立法，但其均在不同程度上，重視肺陽的通運。

3.1 溫散寒邪，以助肺陽發汗解表

針對寒邪襲傷肺陽，臨床多用麻黃附子細辛湯、玉屏風散、再造散等溫散寒邪，以助宣發肺陽、解表散寒、布護肌表。如唐容川《血證論》云：“心肺之陽宣，如日月一日”以及“肺陽布護，陰翳自消，一切寒怯虛悸之癥自除”。展照雙[18]等采用麻黃附子細辛湯治療AR 30例，藥物組成：麻黃5 g，炮附子10 g，細辛3 g，每日1劑，水煎分3次口服，7劑為1個療程，治療1～3個療程，臨證時根據辨證進行加減，總有效率 90.00%，表明麻黃附子細辛湯治療陽虛外感風寒、寒邪襲傷肺陽的AR有很好的效果。麻黃附子細辛湯則如《醫學衷中參西錄》所言：“用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也?！庇秩鐝堉倭諿19]等用玉屏風散為主方加味辛溫之藥治療46例肺氣虛弱者,治以溫補肺臟、祛風散寒，方藥玉屏風散加祛風散寒藥: 黃芪30 g，白術15 g，防風10 g，蒼耳子10 g，人參10 g，荊芥10 g，細辛5 g，訶子10 g,川芎10 g,白芷10 g,薄荷10 g。水煎服每日1劑,早中晚各1次，15 d為1個療程。經6個療程，其有效率高達97.82%。現代理論研究也表明，玉屏風散具有雙向調節免疫的作用，提高巨噬細胞吞噬能力，提高淋巴細胞轉化百分率,促進細胞免疫能力,增加呼吸道IgA的分泌，可預防和治療AR[20]。由此可以看出，對于寒邪襲肺的AR患者治以辛溫益氣之法，既可使肺陽由內向外宣發、驅除寒邪，又可使肺陽布護全身，有助于加強機體對外界邪氣的抗干擾能力，以減輕AR的發作頻率。

3.2 溫陽化飲，以增強肺陽

正所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”， 臨床對于飲伏于肺，阻礙肺陽功能的AR患者，多用小青龍湯、射干麻黃湯等溫陽化飲，以增強肺陽。如小青龍湯在治療上升降并用，發中有收，外解風寒，內蠲水飲，表里并治，使風寒解、水飲去、肺氣復舒、宣降有權[21]。喬志芬[22]等就用小青龍湯加味治療AR42例: 麻黃、桂枝、干姜、制半夏、蒼耳子、辛夷、徐長卿、烏梅各10 g,細辛3 g，五味子6 g，白芍20 g,炙甘草9 g，水煎服每日1劑，分2次飯后服,7 d為1個療程。2個療程后，24 例治愈，14 例好轉，4例無效，總有效率90.15%。劉家義[23]等認為小青龍湯無論是治療痰飲，還是自汗和鼻炎，都是通過增強肺陽的作用而實現的。近年來也有研究表明，小青龍湯可以減少變應性鼻炎患者鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞El，降低血清白介素-4水平和變應性鼻炎的復發率，也可能通過調控患者機體免疫功能對AR發揮治療作用[24]。諸如小青龍湯此類，在治法上均以溫陽化飲以增強肺陽，使肺陽“得溫始開，得陽始運”。一方面增強肺陽的升散力用于外散風寒，固陽護表增強機體抵抗力；另一方面助肺陽的溫化力，以溫化寒飲，更使其能固攝津液而鼻涕止。

3.3 溫脾補腎，以資養肺陽

人體體表之陽氣化生于下焦,補充于中焦,宣發于上焦陽氣[25]。可以看出，肺陽的產生根源于腎，濟養于脾?！陡咦⒔饏T要略》中云：“夫飲之由來,大概起于腎及脾肺之臟陽衰冷?！?可以看出，若腎陽化生不足或中焦脾陽補充不足便會導致肺陽虛弱，而引發AR的可能。對于脾腎陽虛為主的AR患者，臨床上多以附子理中丸、黃芪建中湯等溫陽散寒、健脾補腎，以資養肺陽為法。毛海龍[26]等認為，季節性AR者為肺脾陽虛,元陽虛衰，無力抵御外邪的侵襲，使鼻竅失于溫煦和通調，加之秋天外部氣溫變涼，導致肺部虛弱、流清涕，故在治療季節性AR方面，用附子理中湯溫補脾腎、資養肺陽取得了很好的療效。現代藥理研究發現，溫陽藥作用于下丘腦,從而對神經內分泌免疫網進行整合，可防止Ig E季節性升高,達到提高機體抗病能力、改善過敏狀態、預防有害因子的季節性刺激致病作用[27]。腎為先天之本，脾為后天之本，對于機體肺脾腎三臟中陽氣不足而造成肺陽虛弱、無力抵御外邪侵襲的AR患者，治以溫陽健脾補腎為主，脾腎并補，肺陽得以資養，其溫煦、衛外、宣發和通調水道的功能增強而使腠理得溫，津液得以輸布，鼻竅得以通利。

3.4 清金肅肺，開發郁陽

對于肺經伏熱、肺陽郁阻的證候，臨床上多用清肺通竅湯等清金肅肺之法，以開發郁結、清宣肺陽，期間重視保持機體玄府氣液宣通。如劉河間《素問玄機原病式·火論》云：“散風雍，開結滯，而使氣血宣通，怫熱除而愈矣?！薄端貑栃C原病式·熱類》曰：“蓋以辛散結，而苦燥濕，以寒除熱隨其利，濕去結散，熱退氣和而已?！鼻褰鹨蚤_發肺中內郁之陽氣，應“上焦如羽，非輕莫舉”之義。全國名老中醫干祖望認為，對于因肺經伏熱、循經上凌鼻竅所致AR者,應給予清肺經伏熱兼以脫敏之法進行治療，才能取得好的療效[28]。目前研究表明，清肺通竅湯等清金肅肺、開發郁陽之劑在臨床上治療AR時，可以調節AR中可能起重要遞質作用的白三烯(leukotrienes，LT)水平，從而有效改善變應性鼻炎的臨床癥狀[29]。此清金肅肺之法治療肺經伏熱、肺陽郁阻型的AR，重在宣通肺陽清宣肺經之熱，使其無以循經上擾鼻竅，衛陽營陰得以和調，則“鼻鼽”得愈。

4 小結

4.1 五臟相關，臨證應辨析全面

《靈樞·刺節真邪》云：“真氣者所受于天，與谷氣并而充身者也。”元氣構成生命，生命包含元氣。生命一旦形成，元氣就廣泛分布貯藏于五臟之中，即肝、心、脾、肺、腎。五臟分別包含元陰、元陽兩個方面[30]。肺陽的生成，除腎精所化之氣為元陽之氣外，還包括脾胃運化水谷精微的充養，故因各人稟賦不同，肺陽的旺盛程度不同各人后天營養不良，其肺陽的充實程度也不同。此外肺陽的通運又需心陽的推動、肝的疏泄相協助，若心陽虧虛、瘀血痹阻則肺陽宣發受阻；肝氣抑郁則肺陽宣發不暢。所以肺陽體現其功能不僅僅需要脾腎二臟的溫煦與充養，也需要心肝二臟的推動與疏泄助其宣運。“肺主一身之氣”，肺陽通運則能宣發布散衛氣于全身，外達肌表，溫養腠理皮毛，調節腠理的開合，而素體肺陽虛弱或肺陽宣發不暢之人，其衛外功能必然虛弱，易受外邪刺激，引動肺不能散布之津液，使之出現多次陣發性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞等AR癥狀。《黃帝內經》指出“正氣內存，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?！笨梢钥闯?，肺陽的通運決定了AR患者機體肌表陽氣對抗外邪的強弱程度。再如外界邪氣過盛侵襲于肺、飲食濕滯土不生金以及七情所傷內郁化火導致的“鼻鼽”，雖然各自在機體體現的兼癥不同，但其共同點也是影響肺陽的宣通，使其溫煦、衛外、宣發和通調水道的功能失常，產生遇外來刺激就會發生多次陣發性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞等主癥。

4.2 針對肺陽，治療宣補并用

針對其發病原因，歷代醫家的治法雖各有看法，但大體都以溫散寒邪、溫陽化飲、溫脾補腎、清金肅肺為立法。筆者通過總結歸納發現，歷代醫家針對病因病機雖然不同，但在治法方面都不會忽略保持肺陽的通運。保持肺陽的通運包括兩方面，一方面是溫補，一方面是宣通。溫補方面針對的是風寒犯肺、寒邪束肺、肺寒留飲及肺陽虛證等肺陽虛損證候。如宋·徐升《淵海子平·五行生克賦》中云：“譬若頑金，最喜紅爐鍛煉”?；痣m克金，但頑金經紅爐火煅煉則可成劍鋒金、釵金等有用之金。如肺陽虛損證候不畏火而反喜火暖之，寒金遇火反成用，故臨床每因具體證而分別選用麻黃湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細辛湯等火爐以煅頑冷之金[31]。宣通方面則是針對肺陽被郁、氣機不暢，如用辛散解表之藥祛邪，宣通肺陽，使衛陽營陰得以和調。故在治療中應重視兩方面共同互濟的聯系，宣通肺陽使陽氣運行宣暢，促進和發揮肺陽的功能，溫補陽氣可以促進肺陽的活動力。肺為嬌臟，其性清虛而喜煦潤，若補陽過于辛香溫燥則易化燥傷陰，往往得不償失，故治當輕補肺陽，溫和緩圖[32]?？傊?，治療AR在針對病因的同時，只有保持“病位”肺陽的充足與通運，才能取得較好的治療效果。

綜上所述，“鼻鼽”其發病原因在內雖為脾肺腎三臟虛弱，外雖為外邪刺激干擾，但病位仍為“肺”，其關鍵仍在肺陽。在治療AR中，重視肺陽的充養與通運，針對肺陽宣補并重對其治療、轉歸具有一定的效果。

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