證候要素的診斷依據是癥狀的臨床特征

于東林，張 磊，王義國，張啟明△

(1.濱州醫學院山東省中醫證候研究重點實驗室，山東 煙臺 264003； 2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

鑒于證候理論研究中證候概念不統一和證候診斷不規范的現狀，王永炎院士在本世紀初提出了證候要素的概念，并以此為基礎建立了“以象為素、以候為證、病證結合”的辨證方法新體系[1]。

證候要素是從證候診斷中拆分出來的內涵最小的單元，是最核心、最關鍵和最具有意義的內容，證候要素研究對于提高辨證論治水平、解決中醫證候理論研究發展的瓶頸問題意義重大。許多專家在不同疾病證候要素的分布特點[2-3]、證候要素與癥狀的相關性方面[4-5]開展了大量卓有成效的工作，在“病證結合”方面獲得了不同疾病的證候要素分布規律，在“以候為證”方面獲得了與證候要素關系密切的癥狀及其組合，對于中醫證候理論研究具有一定的指導意義。

然而，既往研究也存在一些不容回避的問題。證候和證候要素是兩個不同層次的概念，將證候拆分為證候要素，而癥狀沒有相應地拆分為組成癥狀的要素，因此沒有達到徹底“降維”的目的，以至于學術界至今仍將癥狀作為證候要素的診斷依據。為此，我們提出了證候要素的診斷依據可能是癥狀的組成部分，即癥狀的臨床特征的假設。

1 結構性癥狀與功能性癥狀

一個活著的人體由兩部分組成，一是人體的形態結構，一是人體的各種功能。據此可將中醫常見的427個癥狀[6]分為2類：一類癥狀表達了形態結構的變化，如頭痛、下肢浮腫表達了形態結構頭部和下肢的疼痛和浮腫，這類癥狀共有164個，稱為結構性癥狀；另一類癥狀表達人體功能的改變，如不寐表達了睡眠功能的異常，呼吸急促表達了呼吸功能的異常，這類癥狀共有263個，稱為功能性癥狀。

2 癥狀的臨床特征

癥狀的臨床特征是指用以組合成不同癥狀的基本要素，包括癥狀的部位特征、性質特征、功能特征和加重緩解因素4類。

1)癥狀的功能特征：對于功能性癥狀而言，其直接表達的人體功能稱為癥狀的功能特征，如呼吸急促、呼吸氣粗、呼吸微弱的功能特征是呼吸。

2)癥狀的部位特征：對于結構性癥狀而言，發生變化的形態結構及其包含或牽及的部位稱為癥狀的部位特征，如頭痛的部位特征是“頭”。

3)癥狀的性質特征：對于結構性癥狀和功能性癥狀而言，形態結構及功能發生的變化稱為癥狀的性質特征，如結構性癥狀頭痛的性質特征是“痛”，功能性癥狀大便稀溏的性質特征是“質稀”。

4)癥狀的加重緩解因素：對于結構性癥狀和功能性癥狀而言，能夠使該癥狀發生、加重或緩解的各種因素稱為癥狀的加重緩解因素，如胸悶常在生氣時加重，故將生氣稱為胸悶的加重因素；腹脹常在矢氣時緩解，故將矢氣稱為腹脹的緩解因素。

3 癥狀臨床特征的特點

癥狀的臨床特征具有2個特點：一是癥狀的臨床特征具有單一的屬性?！邦^項強痛”的含義是指“頭痛”和“項強”，“頭”和“項”是兩個部位特征，“疼痛”和“強直”是兩個性質特征；二是同一癥狀的臨床特征可見于多個不同的癥狀，如“生氣加重”屬癥狀的加重因素，既可見于頭痛又可見于食欲不振；“情緒”屬癥狀的功能特征，可見于悶悶不樂、急躁易怒、善恐易驚等不同癥狀中。

4 癥狀臨床特征的診斷意義

以涵蓋從宋代到近現代著名醫家的51186條醫案的歷代醫案數據庫[7]為研究資料，以427個癥狀[8]為線索，共獲取23個功能特征[9]、199個部位特征[9]、256個功能特征[10]和109個癥狀的加重緩解因素[11]，并從證候診斷中提取了6個病位要素和14個病性要素[12]，通過統計分析發現，癥狀的臨床特征和證候要素之間存在一定的規律。

4.1 癥狀的功能特征

癥狀的功能特征常是病位要素的辨識依據。如藏神是心的特有功能，目光呆滯、表情淡漠、呼叫不應、狂躁妄動表征了藏神功能的異常，是具有功能特征的癥狀，可借以直接辨識病位要素心。這類癥狀還有表達脾主運化、肺司呼吸、腎主水主生殖、肝藏血主疏泄異常的癥狀。

4.2 癥狀的部位特征

癥狀的部位特征常是病位要素的辨識依據。如官竅與病位要素的統計結果說明，鼻和咽喉對于診斷肺病具有較強的特異性，前陰對于診斷腎病具有較強的特異性，肛門對于診斷脾病具有較強的特異性，乳房對于診斷肝病具有較強的特異性；臟腑所居與病位要素的統計結果說明，腰對于診斷腎病具有較強的特異性；五華與病位要素的統計結果說明，毛發異常對于診斷腎病具有較強的特異性；舌體分區與病位要素的統計結果說明，舌尖候心；脈象分區與病位要素的統計結果說明，左寸脈主心，左關脈主肝，右寸脈主肺，右關脈主脾，兩尺脈主腎。

4.3 癥狀的性質特征

癥狀的性質特征常是病性要素辨識的依據。如排泄物顏色與病性要素的統計結果表明，排出物色白多診斷為寒證，色黃多診斷為熱證；排泄物的質地與病性要素的統計結果表明，質地清稀多診斷為寒證，質地黏稠多診斷為熱證；高熱多診斷為實熱證，潮熱及低熱多診斷為陰虛證；疼痛與與病性要素的統計結果表明，刺痛多診斷為瘀血，脹痛多診斷為氣滯，冷痛多診斷為實寒證；汗出的性質與病性要素的統計結果表明，自汗多診斷為氣虛，盜汗多診斷為陽虛；聲音與病性要素的統計結果表明，語聲高亢多診斷為實證，語聲低微多診斷為虛證等。

4.4 癥狀的加重緩解因素

癥狀的加重緩解因素常是病性要素的辨識依據。如時間類加重緩解因素與病性要素的統計結果表明，晡時加重多診斷為陰虛和內火，五更加重多診斷為陽虛；婦女經產孕加重緩解因素與病性要素的統計結果表明，產褥期加重多診斷為氣血兩虛，經期加重多診斷為氣滯血瘀；按壓類加重緩解因素與病性要素的統計結果表明，按壓加重多診斷為實證，按壓緩解多診斷為虛證；溫度類加重緩解因素與病性要素的統計結果表明，得溫緩解多診斷為實寒和陽虛等。

概言之，癥狀的臨床特征是構成癥狀的基本要素，是證候要素的診斷依據。癥狀的臨床特征包括癥狀的部位特征、性質特征、功能特征和加重緩解因素4類。其中，癥狀的部位特征和功能特征常是診斷病位要素的依據，癥狀的性質特征和加重緩解因素常是診斷病性要素的依據。

[1] 張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫藥大學學報,2005,28(1):1-3.

[2] 畢穎斐,毛靜遠.冠心病中醫證候要素特征性條目的專家調查[J].中醫雜志,2012,53(18):1580-1584.

[3] 鄧華亮,王天芳,趙燕,等.慢性乙型肝炎常見證候要素辨識依據分析[J].中醫雜志,2011,52(19):1661-1664.

[4] 吳秀艷,王天芳.中醫證候診斷標準的研究思路[J].新中醫,2007,39(3):1-3.

[5] 畢穎斐,毛靜遠.證候要素概念芻議[J].中國中醫藥信息雜志,2012,19(8):6-7.

[6] 張啟明,王義國,張磊,等.內涵最小的獨立癥狀[J].北京中醫藥大學學報,2010,33(1):5-10.

[7] 張啟明,王永炎,張志斌,等.中醫歷代醫案數據庫的建立與統計方法[J].山東中醫藥大學學報,2005,29(4):298-299.

[8] 張啟明,王義國,張磊,等.內涵最小的獨立癥狀[J].北京中醫藥大學學報,2010,33(1):5-10.

[9] 于東林.中醫癥狀功能特征和部位特征的辨證意義研究[D].北京:中國中醫科學院，2014.

[10] 李文文.中醫癥狀性質特征的研究[D].濟南:山東中醫藥大學,2014.

[11] 謝江平.中醫癥狀的加重緩解因素及其辨證意義[D] .濟南:山東中醫藥大學,2013.

[12] 張啟明,于東林,王永炎.中醫證候要素的確認方法[J].中醫雜志,2013,54(20):1732-1735.