剖宮產子宮切口瘢痕妊娠10例治療體會

湖北省丹江口市第一醫院，湖北 丹江口 442700

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠10例治療體會

王芬程松鐘邦琴夏曉靜

湖北省丹江口市第一醫院，湖北 丹江口 442700

目的:通過對本院收治的子宮切口瘢痕妊娠治療效果分析,指導臨床醫師選擇合適的治療方案。方法:回顧性分析10例子宮切口瘢痕妊娠患者的治療情況。結果:5例藥物保守治療后行清宮術的患者，3例成功，2例效果不理想改行局部病灶切除術加修補術后治愈。3例介入栓塞術后清宮患者均臨床治愈。1例患者直接行清宮術，曾兩次大出血，對癥治療后治愈。1例經外院人流術中發生大出血、失血性休克、昏迷，入院后行全子宮切除術，術后病檢結果示子宮切口處胎盤植入，病人因DIC死亡。結論:藥物保守治療后清宮術有一定治療效果。子宮動脈栓塞術可顯著降低急性陰道大出血的風險,但花費高，性價比低，臨床應用受限制。全子宮切除術創傷大,如無急性大出血情況,不應做首選，手術時機需適宜。子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除及修補術,治療效果良好，并發癥少,有望成為理想的治療方案。

剖宮產；子宮切口；瘢痕妊娠

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean Scars Pregnancy,CSP)是一種罕見卻十分危險的孕囊或胚胎組織種植于剖宮產子宮切口瘢痕的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一，隨著妊娠進展，有可能導致陰道大出血或子宮破裂，甚至危及患者生命。近年來，由于多種原因，國內剖宮產率居高不下，且有上升趨勢，此病的發生也呈上升趨勢，探討該病治療方案的優缺點，目的在于提高婦產科醫生對剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008年1月至2013年12月收治確診的剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠患者10例。剖宮產方式均為子宮下段橫切口，均有停經史，部分患者有停經后陰道流血史，其中1例在外院人流時發生大出血、失血性休克而轉入我院。婦檢：子宮增大，有的符合妊娠月份，有的小于妊娠月份，子宮下段增大較明顯，可有局限性突起，血HCG高于正常或尿妊娠試驗陽性，陰道彩超或陰道B超檢查均符合CSP診斷標準：宮腔上部及宮頸管內無妊娠證據，宮腔內空虛，未見妊娠囊，宮頸形態正常，宮頸內、外口緊閉，未見妊娠組織，峽部前壁有局限性回聲呈不均質團塊，團塊周邊血流豐富，峽部前壁肌層較后壁明顯變薄，妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層菲薄或有缺陷。

1.2 治療方法 本病目前尚無統一治療方案，我院采用的治療方案如下。

1.2.1 藥物保守治療后行吸刮宮術 5例患者采用此方法治療。患者要求保留子宮，愿意接受隨訪，無藥物禁忌癥，給予米非司酮50mg 口服 2次/d，共3d；甲氨蝶呤(MTX)25mg(0.4 mg/kg)肌注，1次/d，共5次，療程結束后復查血HCG，并根據情況在彩超監測下行刮宮術。

1.2.2 介入栓塞后行清宮術 3例患者采用此方法治療。在數字減影血管造影下，局部麻醉后，采用Selidinger′s技術行右側股動脈穿刺置管，選擇性插入子宮動脈后造影，以明膠海綿顆粒行栓塞術，48～72h內在彩超監測下行吸刮宮術。

1.2.3 局部病灶切除術加修補術 2例藥物保守治療后行清宮術患者，術后病灶變大或消失不理想，血HCG下降不理想，采用開腹局部病灶楔形切除及修補術。

1.2.4 次全子宮切除術 1例外院轉入我院的失血性休克患者，入院后經輸血、縮宮、清宮等治療，陰道仍大量出血，為搶救患者生命、抗休克并征求患者及家屬知情同意下，行次全子宮切除術。

1.2.5 彩超監測下直接吸刮宮術 清宮兩次均發生大出血，給予輸血、預防感染、縮宮等治療。

1.3 觀察指標 治療后復查血HCG，B超檢查監測孕囊變化，清除組織全部送病理檢查。

2 結果

10例中刮出組織全部送病理檢查結果均示見絨毛組織。5例藥物治療后在彩超監測下行清宮術，3例治療成功，2例藥物保守治療后在彩超監測下清宮術，清宮術后病灶仍然較大，行子宮切口瘢痕妊娠病灶楔形切除術及子宮修補術，術中見子宮峽部膨大明顯，子宮峽部前壁明顯凸起，局部紫藍色，邊界不清，表面血管怒張，行局部病灶楔形切除術及子宮修補術，術后病理檢查結果示子宮切口瘢痕處見大量絨毛種植，術后平均11d血HCG恢復正常，痊愈出院。3例行雙側子宮動脈栓塞術后在彩超監測下行吸刮宮術，2例術后7d陰道流血停止，1例術后17d陰道流血停止，3例患者無一例發生誤栓、局部感染、陰道大出血等并發癥，月經復潮后均行婦科復查，B超示子宮無異常；1例在外院人流術中發生大出血、失血性休克、昏迷，轉入我院后行次全子宮切除術，術后病檢結果示子宮切口處胎盤植入，病人因DIC死亡； 1例外院超聲檢查示宮內早孕，我院人流術中發生大出血，后經彩超檢查確診為子宮切口瘢痕妊娠，刮出物見絨毛組織，術后子宮下段切口處見5cm左右不均質回聲團塊，在備血情況下再次行清宮術，術中再次出現大出血，給予縮宮等治療后陰道流血減少，隨訪血HCG及超聲檢查，術后15d陰道流血干凈，血HCG逐漸下降至正常。

3 討論

3.1 CSP病理變化及預后 CSP是一種非常罕見的、較為特殊的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一。切口部位瘢痕組織多為無收縮功能的纖維結締組織，流產或清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致致命性大出血或子宮破裂，危機患者生命[1]。張英[2]等發現陰道出血量與子宮病灶直徑以及治療前血HCG水平呈正相關關系。陰道出血越多，病灶越大，血HCG越高，患者病情越兇險。

3.2 CSP的診斷 本病發病率低，且臨床表現缺乏特異性，經腹超聲檢查不易早期診斷，導致漏診或誤診為宮內妊娠的各種類型流產，甚至誤診為宮頸妊娠[3]。有剖宮產史，停經后無痛性陰道流血、人工流產術后大出血是其共同特征。隨著陰道B超或彩超的廣泛應用，子宮切口瘢痕妊娠能及時做出診斷，從而為臨床藥物保守治療成功贏得了時間。對有剖宮產史的妊娠婦女，應在妊娠早期常規做一次陰道B超(以彩超為佳)篩查，這對發現子宮切口部位妊娠尤其重要[4]。

3.3 CSP的治療 CSP目前尚無公認統一的治療方案，因CSP有發生陰道大出血的危險，CSP一經診斷，應立即辦理住院，盡早選擇適宜的治療方案，而不能在無任何準備情況下盲目刮宮。我院采用方法有：①彩超監測下行吸刮宮術：1例采用此法，清宮兩次均發生大出血，給予輸血、縮宮、預防感染等治療，幸運的是此例雖然發生兩次大出血，最終未采取其他治療方法勉強治愈。②藥物保守治療后刮宮術：我院5例藥物保守治療后行清宮術的患者，清宮術中均未發生陰道大出血，其中3例治愈，可見藥物保守治療有一定效果。此類藥物可以殺死胚胎組織，減少局部血供，以減少清宮時陰道大出血的風險，提高保留子宮的機率，且藥物保守治療費用較低，不需要尖端的設備，在有手術、輸血條件的醫院均能開展，故藥物保守治療具有明顯優勢。但在刮宮前應注意備血。近年來應用較為廣泛的藥物是MTX，此外還有米非司酮等。二者配合有協同作用。僅采取藥物保守治療，失活的妊娠組織不易完全排出，陰道流血時間較長，發生上行性感染機會較大，藥物保守治療后行刮宮術，可促進組織的排出，縮短陰道流血時間，減少感染機會。③介入栓塞術后刮宮術：介入術是近年來發展迅速的一種治療手段，子宮動脈介入栓塞術使子宮血供明顯減少，從而子宮切口瘢痕著床部位血供減少，可有效降低刮宮術時陰道大出血的風險，且可以有效控制陰道大出血，之后再在彩超監測下行刮宮術，降低了手術風險，減少了治療過程中可能出現的陰道大出血、胚胎組織殘留等并發癥，降低開腹子宮全切除術或次全切除術的機率，增加了保留子宮可能性，我院3例患者均治愈，未發生陰道大出血，可見其治療效果可靠，但治療費用較高，需尖端的設備，所以其推廣應用受到一定制約，隨著醫學技術的進步、醫療器械的改良更新，此種治療方式有望成為一線治療方案。④局部病灶切除術加修補術：我院2例藥物保守治療未成功患者采取此種治療方式后均治愈，可見治療效果良好，且此方法適應范圍較廣，保留了生育功能，多數學者認為子宮下段切口瘢痕妊娠清除術及子宮修補術是較為安全有效的方法，這種手術方式可保全子宮，有望成為理想的治療方案。但此種方法相對于藥物保守治療后刮宮術、介入栓塞后刮宮術而言，創傷較大，部分患者不愿接受。⑤次全子宮切除術：我院1例次全子宮切除術患者死于DIC，可能手術時機過晚。若手術時機適宜，此方式可以有效的控制出血，搶救患者生命。但子宮切除并非總是安全的，可引起輸尿管損傷等，創傷大，患者永久喪失生育能力，影響患者生活質量，因此，此治療方案不應首先考慮。

[1]Holland MG,Biensalock JL.Reccurrent ectopic pregnanry in a cesarecan scar[J].Obstet Gyneco,2008,111(2 Pt 2);541-545.

[2]張英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2010，45(9):644.

[3]Chie L,Levine D.Sonography of the lower uterine segrn ent[J].U Itrasound C lin ics,2006,(1):303-319.

[4]焦光瓊，凌梅立，錢尚萍.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中的價值[J].上海醫學影像雜志，2004，13(1)：16-18.

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