腦室-腹腔分流術治療顱腦損傷后慢性腦積水40例臨床療效觀察

吉林省松原市中心醫院神經外科，吉林 松原 138001

腦室-腹腔分流術治療顱腦損傷后慢性腦積水40例臨床療效觀察

聶曉飛馬寶申姜少軍

吉林省松原市中心醫院神經外科，吉林 松原 138001

目的探討顱腦損傷后慢性腦積水的診治方法。方法總結40例顱腦損傷后腦積水的患者，行腦室-腹腔分流術。結果術后良好28例，中殘8例，重殘2例，植物狀態2例，無手術直接死亡，手術后因肺內感染死亡1例。結論腦室-腹腔分流可顯著改善患者生存質量。

顱腦外傷后腦積水；腦室-腹腔分流術；臨床療效

腦挫傷后蛛網膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應，導致軟腦膜及蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而導致腦脊液循環及吸收障礙，導致病人出現顱內壓增高癥狀，且腦室系統也隨著擴大，如果沒有得到及時治療，病情將日趨惡化，傷后數小時至2周內發生者為急性腦積水，傷后3周乃至半年甚至一年始發病者為慢性腦積水[1]。我院40例顱腦損傷后慢性腦積水的患者進行腦室-腹腔分流術，現將治療方法和治療效果總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，其中男性19例，女性21例。年齡6～72歲，平均年齡32.5歲。其中車禍傷18例，鈍器傷14例，高處墜落傷8例。傷后至發病時間為三個月至半年。

1.2 臨床表現 本組所有病人表現為癡呆、走路不穩，反應遲鈍及行為異常，情感自控力下降，偶有大小便失禁，癲癇發作。

1.3 輔助檢查 所有病人均行顱腦CT及MRI檢查，CT掃描可見腦室系統擴大，尤其以側腦室前角為著，側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質性水腫帶，腦室擴大的程度甚于腦池的擴大，腦回無萎縮的表現，腦溝不加寬，MRI檢查示首先側腦室前角擴張雖與CT所見相同，但更為明確及清晰，側腦室前角的擴張及腦室周圍的間質性水腫帶，可于T2加權像上顯示出明顯的高信號，于冠狀位可以測出兩側腦室頂之間的夾角小于120度，于矢狀面上可看到第三腦室呈球形擴大，室隱窩和漏斗隱窩變淺、變鈍。

1.4 鑒別診斷 顱腦損傷后慢性腦積水應與腦萎縮相鑒別，后者特點是側腦室普遍擴大，腦溝增寬，無腦室周圍的透亮水腫區，且冠狀面MRI檢查兩側腦室頂之間夾角大于140度，第三腦室前后壁、漏斗隱窩、視隱窩無明顯變形[2]。

2 治療方法及結果

全部患者均采用腦室-腹腔分流術，對于顱內壓高于140mmH2O者選用中壓管，超過220mmH2O者選用高壓管，顱內壓低于140mmH2O者選用低壓管，去骨瓣減壓術后患者選用低壓管。術后良好28例，中殘8例，重殘2例，植物狀態2例，無手術直接死亡，手術后因肺內感染死亡1例。

3 討論

外傷性腦積水的治療，無論顱內高壓腦積水還是正常顱內壓腦積水都應采用單向閥門分流管行分流術，但有時急性腦積水的病人，如果在外傷后早期行顱內壓監測，并及時排出血性腦脊液也有可能減少后期腦積水發生率，無論如何在疑有顱腦損傷后腦積水患者即應早作診斷，盡快行分流術，以緩解由于腦積水引起的進行性腦萎縮[3]，植入分流裝置的方法分為腦室-腹腔分流術及腦室-心房分流術，但后者不適于分流腦脊液中空氣、挫碎組織及凝血塊，因此臨床多采用腦室-腹腔分流術，腦室-腹腔分流術術式簡單，但術后并發癥發生率為24～52%，其中以分流管堵塞較多見，其次為術后感染，并發癥的發生，導致住院日增加，醫療費用增加。我們的臨床治療體會總結如下。

術中注意事項為：術前30分鐘至2小時應用預防性抗生素；術中嚴格執行無菌術，頭、頸部、胸腹部消毒徹底；不要盡早打開分流管套件；接觸分流管前更換新手套，盡量減少直接接觸分流裝置，分流裝置植入體內前減少暴露。術后分流管堵塞，是分流失敗的最常見原因，可分為腦室端梗阻、腹腔端梗阻及分流閥梗阻。腹腔段堵塞最常見表現為擠壓分流閥不能排空；腦室端堵塞最常見表現為擠壓分流閥不能再充盈。腹腔端堵塞原因大多為大網膜包裹，部分形成囊腫，超聲檢查可以確診，除兒童生長發育原因，需要留置較長腹腔段，成人不宜留置過長，過長易導致分流管在腹腔內盤曲、包裹，最好置于肝膈間隙或者置于下腹部、盆腔，必要時可使用腹腔鏡調整分流管位置。術中注意于側腦室三角區或者枕角內植入分流管時，避免分流管與脈絡叢粘連，使分流管盡量深入至側腦室前角，腦室內分流管留置過短可導致分流管于腦室內脫出，留置過長導致刺破腦室壁。術后腦室回縮，分流管扭曲，額角變窄，夾閉分流管孔道，導致梗阻發生。目前部分學者采用額角穿刺將分流管植入額角。腦室端梗阻后盡量采用更換新的腦室端分流管，術后觀察患者皮下隧道有無感染發生，及觀察患者體溫情況及腦脊液化驗檢查，發現感染立即給予相應處置。術后一旦感染，因分流管存在，保守治療多難以控制，特別是發生顱內感染時，病情較重，應盡早拔出全部分流裝置，采取抗感染治療，顱內感染時可鞘內注射抗生素，直至腦脊液白細胞數正常，全身感染控制后給予二次分流術。與早期感染不同，晚期感染(1個月或者9個月或者1年)分流術后感染往往與患者的抵抗力，皮膚破潰分流管外漏及腹腔逆行性感染等有關，大多數病例的病原不清，并且與先前的手術無關，病原檢查發現致病菌多與腹膜炎癥、闌尾疾病密切相關，通過血源性、逆行性感染、直接感染等各種途徑引起的分流系統和顱內感染，應盡早拔出分流管，根據細菌培養及藥物敏感試驗選用抗生素，腰穿放液。伴有顱內感染可加用鞘內注射，待感染控制后再次分流手術。小兒以及年老患者主要是分流管和分流泵外露，分析原因可能與患者營養不良、頭皮薄，局部瘙癢抓破感染破潰有關，對該類患者除加強營養支持治療外，手術操作時的改進措施主要有：使用通條做皮下隧道時避免過淺；將分流泵置入已經游離的U型皮瓣下，避免直接置于切口下方，減少因擠壓帽盒、局部壓迫所致的切口裂開，再次手術置管，分流過度或者不足。分流術后可出現硬膜外、下血腫、積液、低顱壓綜合征或者裂隙腦室綜合征，應根據腦壓情況選擇合適分流管。行顱骨減壓窗的外傷患者可首選可調壓分流管，或者選用低壓抗虹吸，分流不足會造成腦室仍擴大，臨床癥狀不緩解，需二次手術，采用可調壓分流管治療腦積水可顯著減少分流過度或者不足，但是價格昂貴。

盡管腦室-腹腔分流術仍存在各種并發癥，但腦室-腹腔分流術手術簡單，療效明確，仍是最常用的治療方法，只要提高手術水平，嚴格手術操作規程，選擇合適的分流裝置，及時合理使用抗生素，可以減少或者消除并發癥。在出現并發癥時引起足夠重視，及時治療，將其危害降到最低限度，提高治療效果。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998:375-377.

[2]余定庸，唐文國，羅紅國,等.腦室內出血外引流治療初步探討[J].中國煤炭工業醫學雜志，2003，6：947.

[3]常文海，姬馨彤，張俊杰,等.腦積水分流術分流管近端位置與療效[J].中華神經外科雜志，2004，20：482.

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1007-8517(2014)06-0078-02

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