手外傷的院前急救及基層治療

龍千里 莊文杰

（1.貴州省臺江縣人民醫院骨科，556300；2.貴陽醫學院第二附屬醫院骨一科）

手外傷的院前急救及基層治療

龍千里1莊文杰2

（1.貴州省臺江縣人民醫院骨科，556300；2.貴陽醫學院第二附屬醫院骨一科）

目的 討論手外傷的院前急救和基層治療的對策與措施。方法 通過回顧2000年1月—2012年1月曾經在鄉鎮救治的246例手外傷病例，對基層手外傷的急救處置和康復治療進行歸納、總結、討論。結果 所有傷員都得到及時的急救和滿意的治療，獲得理想的康復。結論 只要掌握基本的急救要領和治療手段，鄉鎮基層醫療機構完全可以對手外傷患者進行院前現場急救，基層治療可獲得滿意的療效。

手外傷；院前急救；鄉鎮治療

手外傷后常常要在院前實施急救和在鄉鎮衛生院治療。2000年1月—2012年1月在基層救治手外傷傷員246例，現就一些救治的問題歸納討論，以期提高基層醫院對手外傷救治的認識和能力。

1 院前急救

1.1 正確止血 手指出血，將傷者的手指屈入掌內，形成緊握拳頭的姿勢，不要用不潔物品包扎創口，更不要用皮帶、皮管、尼龍線、電線等捆扎傷手腕或上臂等部位，以免靜脈回流受阻使出血更多，甚至可造成手指壞死，帶來更大損害。要用滅菌厚紗布加壓包扎傷口，或臨時用干凈的手絹、毛巾、衣物對傷手進行包扎。

1.2 保護好斷指 就近就醫，不可隨意丟棄斷指，本著“干燥、低溫、隔離”的原則，與傷員一起送到醫院。如無嚴重污染，不要沖洗，應用干凈的衣物包裹置于方便袋內。如距醫院路途遙遠、天氣較熱時，要將斷指置于有冰塊的大口保溫瓶內，再轉送醫院。注意不要讓冰塊直接接觸斷指，以防凍傷。也不要用乙醇、消毒水、生理鹽水等任何液體浸泡斷指，以免破壞斷指組織結構，影響再植的成活率。爭取在6～8 h內到醫院接受再植手術，早期冷藏保存的斷指再植可延長到12～24 h。

1.3 傷手制動 轉運過程中，無論傷手是否有骨折，均應適當加以固定，以減輕顛簸引起疼痛和避免加重組織損傷。固定器材因地制宜，如木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應達腕關節以上。

2 基層診治

2.1 傷情的判斷與處置

2.1.1 皮膚損傷 不同類型的皮膚破損，其預后不同。大面積的皮膚剝脫傷，常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運，回植后是否會壞死。即使是刀傷也不可掉以輕心，比如被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異種蛋白，使得傷口極易感染和不愈合。

2.1.2 神經損傷 如果損傷部位以遠出現感覺減退、消失和（或）運動的障礙，要注意是否傷及了神經，不能只作清創和皮膚縫合，要探查和修復損傷的神經，以取得盡可能好的療效。

2.1.3 血管損傷 動脈破損傷要及時進行按壓止血，或在其近心端束止血帶止血，以防失血過多而休克，甚至危及生命。如果傷口遠端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，提示該部位血運極差，不吻合血管、重建血液循環，肢體難以保全。

2.1.4 肌肉、肌腱損傷 僅有手指活動障礙，不合并感覺減退，多是肌腱或肌肉損傷所致，應予以修復。

2.1.5 骨、關節損傷 骨、關節部位出現畸形、反常活動，或者局部的明顯腫脹和壓痛，則提示有骨、關節損傷的可能。拍X線片時不僅要拍全手的正位和斜位片，針對某一個具體的手指或關節要拍攝正位、側位和斜位片，以免漏診。

2.2 手術治療

2.2.1 麻醉 基層醫療機構對手外傷普遍不太重視，往往只做簡單的局部麻醉就進行手術。由于局麻鎮痛效果差，麻醉時間短、范圍小，不利于徹底清創和全面探查。要選擇臂叢神經阻滯麻醉，以便使用氣壓止血帶，減少術中出血，使術野干凈，有利于提高手術效率。這種麻醉操作并不難，特別是腋下臂叢麻醉，觸到觸電或酸麻脹感后，手指固定不動，注入1%利多卡因20～40 mL（加腎上腺素）即可。

2.2.2 清創 清創是否徹底直接決定了傷口能否一期愈合，是否會出現感染。要盡量將壞死、失活及嚴重污染的組織予以徹底清除，反復用生理鹽水、雙氧水以及碘附沖洗創面。如有必要還需二次清創，直至創面清潔、新鮮為止。開放性骨折的愈合、骨感染的防范、血管修復的成敗，很大程度上都取決于清創是否徹底。

2.2.3 骨折內固定 AO微型金屬接骨板治療手部關節內和關節周圍骨折，能夠解剖復位關節面。堅強的固定也便于早期功能活動，有利于手的功能恢復，是治療手部骨折的有效方法，應作為首選治療措施[1]。對于軟組織條件差的多指開放性骨折，傳統的石膏、克氏針固定仍作為一種簡單有效的保指治療方法[2]。手術時，顯露骨折斷端，適當剝離骨膜，整復骨折，選擇合適的金屬接骨板，鉆孔攻絲，旋上螺釘即可。橫形或短斜形骨折可選克氏針交叉固定，對于長斜形骨折，鋼絲捆扎固定。

2.2.4 肌腱吻合 用5-0可吸收縫合線或4-7號絲線行Kessler縫合[3]，即：從肌腱一側斷端處進針，距斷端5 mm處出針，再橫行穿過肌腱，又縱行進針從斷端穿出。以同樣方法，縫合對側斷端，將兩斷端對合，收緊縫線結扎。此方法縫接處結扎線埋在腱內，抗張力較強，且縫線作用為縱向。改良Kessler縫法，是在肌腱吻合處再加一圈間斷縫合，以加強縫合處的抗張能力，并使其縫合處光滑、平整，接觸良好，粗糙面不外露。

2.2.5 血管吻合 動脈缺損較小者，可直接作端端吻合。為了減少出血，觀察血流，術中要使用氣壓止血帶。要注意：①適當分離動脈兩端，將鄰近關節保持于半屈位，以減少張力。年輕傷員的動脈可適當拉長，以彌補缺損，完成吻合。②動脈近端應有活動性噴血，有阻塞的用塑料管插入吸引沖洗。如不見效，則須適當切除一段。斷端遠段也應通暢才可吻合。③斷端外膜用血管鑷夾住向外牽拉后剪去，避免縫合時將外膜帶入管腔而形成血栓。或用小剪刀細致剝離、剪除血管斷端的外膜，切勿損傷血管壁，每側斷端可剝離外膜0.5～1 cm長。④斷端修剪整齊后，用0.1%肝素生理鹽水（也可用0.5%普魯卡因或3.8%枸櫞酸鈉液）沖洗管腔，沖出凝血塊，以防止血栓形成。常用的二定點縫合法比較簡單，但三定點縫合法可防止縫到對側管壁。二定點縫合法是在斷端上、下各縫合一針，每針都從血管內向外穿出，以免將殘留外膜帶入血管內而形成血栓。兩針同時在血管外側結扎，結扎時力求輕柔、穩定，勿撕裂管壁。根據血管口徑大小在兩定點線之間適當加針，針距和邊距各為0.5～1 mm（小血管各為0.3～0.5 mm）。每縫一針結扎后，助手可輕輕提起縫線，以便縫下一針。前壁縫合后，將兩端血管夾向上翻轉，按上法縫合血管后壁。縫線用4-0～8-0細絲線，小血管用8-0～11-0卡普隆線，以兩端均連有無損傷性縫針者較合適。也可用頭發，但須打3個結結扎。縫合中，隨時以平頭針伸入管腔，用肝素液沖洗。在縫合最后一針時，再次檢視管腔，輕輕沖洗，以免凝血塊留在里面。吻合完畢后，先松遠端血管夾，如吻合口有少許漏血，一般用紗布輕壓幾分鐘即可停止，必要時可在漏血較多處補縫1～2針，但應盡量避免發生此類事情，以防止血栓形成。如無漏血，隨即開放近端血管夾。檢查吻合口上、下方動脈的搏動情況和肢體遠端的顏色、溫度、脈搏。如動脈有痙攣現象，可敷以2.5%罌粟鹼液紗布。如血運不佳，可用普魯卡因液作交感神經節或血管周圍神經阻滯。縫合好的血管必須用周圍組織（最好用肌肉，也可用皮膚或皮下組織）很好地覆蓋，可起保護和供給營養的作用。縫合處附近有骨折時，要用肌肉將血管與骨折端隔開，以防骨痂形成而壓迫血管。另做一小切口放置引流條，但不可直接接觸血管吻合處。引流條1～2 d取出，若傷口污染較重，皮膚必須敞開，5～10 d后作延期縫合。

2.2.6 神經的吻合 用人發或7-0～8-0尼龍線，縫合方法有神經外膜縫合法和神經束膜縫合法。衛生院采用神經外膜縫合法，不需顯微鏡下分離神經束。兩種吻合方法效果實際并無明顯差別，故外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設備和技能，在基層鄉鎮完全能完成吻合。

3 康復治療

術后康復治療對手指的功能恢復至關重要，手外傷后常有明顯的水腫，要用外固定架抬高患肢，有節律地收縮肌肉，促進血液循環。并用甘露醇脫水，服用活血消腫中成藥。指導患者進行主動、被動運動，給予中藥熏洗、理療、按摩，利用各種動力支具幫助傷手進行早期功能鍛煉，預防關節僵硬和肌肉萎縮，減少術后肌腱粘連、皮膚攣縮和骨性關節炎的發生。

4 小結

近年來，以全科醫學為基礎的基層醫療機構已逐漸成為醫療衛生服務體系的主體，特別是全科醫療理念在院前急救、基層治療上有著極其重要的臨床意義。院前急救最貼近鄉村，可使傷員較快獲得救護。非急救專業全科醫生往往先到現場，是否能正確地積極施救，對于患者的預后關系重大。由于基層醫生職業所限，他們也較難勝任專業的救治工作，因而對基層醫生進行常見疾病急診救治技能的培訓和指導是有必要的。

[1] 牛瓊，王大平，楊欣建，等．微型鋼板螺釘內固定治療手部骨折的療效分析[J]．醫學信息，2011，10(24)：2934-2935．

[2] 沈超，沈繼，沈揚．手部近關節部骨折的內固定方式選擇[J]．實用骨科雜志，2010，16(2)：127-128．

[3] 陸裕樸，胥少丁，葛寶豐，等．實用骨科學[M]．北京：人民軍醫出版社，1991：524-525．

1672-7185（2014）04-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.021

2013-09-30）

R68

A