湯宗明經方臨證發揮
——小青龍湯證

嚴興茂

(貴州省遵義市中醫院，貴州 遵義 563000)

“小青龍湯”出自《傷寒論》，為外感風寒、內停水飲之咳喘而設。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”，藥用“麻黃三兩，芍藥三兩，細辛三兩，干姜三兩，炙甘草三兩，桂枝三兩，五味子半升，半夏半升”。方中麻黃辛溫發汗解表，宣肺平喘；桂枝辛溫解肌，與麻黃相伍，共增解表散寒及溫陽化氣之力；伍芍藥調和營衛且通利水飲；干姜配半夏，溫化中焦水氣，和胃降逆止嘔；細辛既佐麻、桂外散風寒之邪，又佐干姜化內在之水飲。干姜、細辛、五味子相配，溫、散、收并用，相得益彰。全方配伍縝密，絲絲入扣，臨證廣泛運用。

湯宗明認為，小青龍湯雖為咳喘、痰飲而設，然條文中“或然證”甚多，故尤推崇張仲景“但見一證便是，不必悉俱”之論，推而廣之而將此方臨證發揮運用，以治療水氣、水濕、痰飲諸證，屢用屢驗。蓋三邪皆為陰邪，只是程度不同。斯邪為患，多變動無羈，隨三焦氣化升降出入，五臟六腑、四肢百骸無處不犯，表現雖殊而病機卻一。治療大法皆宗張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨，使陰邪“得溫使運，得陽則開”。臨證時，若是痰飲所致的咳、喘，“麻黃、桂枝、細辛、五味”必用；水氣、水濕所致的其他證，“麻黃、桂枝、生姜、芍藥”不能少，有時生姜易干姜，其效更彰。用藥所注意的是，本方大隊辛、散、溫偏多，是峻烈之劑，過量或久用恐有拔腎氣、動沖氣、傷陰動血、動陽橫生枝節之虞，尤以虛人、小兒、心性氣喘、悸、水腫者不得不察。而用麻黃視體質、病情，宜選用生麻黃、炙麻黃、炒麻黃、麻黃絨，隨癥選用。

1 流涕案

章某，男，73歲。多年鼻疾糾纏，不分春夏秋冬，常流清稀之涕，進食尤甚，甚則須用紙團堵塞鼻孔方能進食，苦不堪言。曾作過鼻激光手術，始有效，月余又發。延醫數處，屢治效微，于2011年12月6日求治吾師。癥見清涕甚多、清稀如水、時有鼻塞聲重、無噴嚏、咳嗽、無寒熱、舌質淡苔薄白滑、脈濡。辨證屬水飲停肺、鼻竅不利，當以溫化水飲，投小青龍湯：炙麻黃6 g，細辛5 g，桂枝9 g，生姜9 g，五味子15 g，白芍15 g，甘草6 g，辛夷花(包煎)9 g，蒼耳子9 g。7劑水煎服，每日3次，每日1劑。二診:病退七八，再進7劑病已，隨訪至今未復發。

按：《內經》曰：“心肺有病，而鼻為之不利也。”涕為鼻黏膜所泌，有潤澤鼻竅之用。鼻為肺竅，其泌屬肺，若肺失宣降，由脾轉輸至肺的水液不能正常布散，聚而為痰飲、水濕，不循常道，故從鼻竅流出。法當溫肺化飲，投小青龍湯。方證相應，該患多年頑疾，服藥14劑而瘳。

2 關節腔積液案

陳某，女，48歲，右膝關節因半月板損傷于某三甲醫院行手術治療。術后膝關節反復腫脹、疼痛、活動不利1年逾，多次抗感染、止痛等處理，效果不佳。2011年5月25日初診：右膝關節腫脹、疼痛，活動不利，時有冷感、不紅，觸之腫脹柔軟綿綿，皮溫不高，形體豐腴，面浮腫貌，左右膝關節周圍相差8 cm，納可，二便如常，舌質淡苔白滑，脈滑，辨證屬痰飲水濕浸漬關節、筋脈不利所致。治以溫陽化飲、通利關節，投小青龍湯：麻黃6 g，細辛5 g，生姜15 g，桂枝9 g，甘草12 g，五味子15 g，白芍15 g，仙靈脾15 g，仙茅15 g，巴戟天12 g，萆薢20 g。7劑水煎服，每日1劑，每日3次。囑將藥渣溫敷右膝，每日2次，每次40 min。二診：左右膝關節周圍相差5 cm，腫脹、疼痛明顯減輕，舌脈如前。效不更方，繼進10劑。三診：左右膝關節周圍相差3 cm，腫脹、疼痛基本消除，行走自如。上方炙麻黃易生麻黃以緩緩散其水氣；慮其久病多虛、久痛入絡，加黃芪25 g、白術12 g、土鱉蟲10 g益氣健脾、除濕通絡。再進7劑，冀期鞏固。藥盡諸癥皆平，迄今未復發。

按：湯宗明以溢飲論治該病，蓋溢飲者，水飲溢于四肢肌膚也。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲”，又“病溢飲者，當發其汗……小青龍湯亦主之”。本案例飲邪雖未廣泛溢于四肢肌膚，而彰顯關節者，蓋痰飲之性多變動無羈，無處不留。又表現為無熱象的關節腫脹，且多方論治無果。湯宗明認為，必于溫中求陽，使腫脹陰邪“得溫始運，得陽則開”的機理，故投小青龍湯加二仙等進退，服藥20余劑關節積液消失，活動自如，功能恢復。

3 汗出案

宴某，男，65歲。多汗困擾4年，動則尤甚，四季皆然，心中苦于其病。延醫數處，作多項檢查均無異常，每投益氣、養陰、固澀、清熱之劑，效果不顯。2009年5月13日初診:全身汗出清冷，畏風，背寒如掌大，冬季為甚，時有形神俱疲，舌質淡苔薄滑，脈濡。辨證屬寒飲內停、肺失開闔、陽不外達、腠理不固所致，投小青龍湯：炙麻黃6 g，桂枝9 g，細辛5 g，甘草6 g，生姜6 g，白芍15 g，五味子15 g，黨參12 g，白術12 g，茯苓12 g，法夏5 g。6劑水煎服，每日1劑，每日3次。二診：汗出已減十之六七，背時有畏寒，納可。效不更方，續進6劑。三診：汗出已停，背畏寒已失，精神振奮，脈沉細，舌脈平。繼進4劑健脾益氣以運水濕善后，隨訪至今未再復發。

按：肺主氣，在體合皮，司腠理之開合，而腠理乃汗液之門戶。肺氣宣肅正常，氣機順暢，則腠理開合有度，衛外而固，汗出正常。若肺氣不利，宣肅失職，則腠理不固，開合失司，而汗出異常。臨證論治多汗，常以氣虛衛外不固、陽虛陰不內守或陰虛內熱為法。本案皆以此病機論治無果，縝密脈證的彰顯。欣然想起《金匱要略》“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”條文，該案實為飲邪犯肺，宣降失司，肺主皮，汗孔腠理開闔失常，故汗出，用小青龍湯溫肺化飲；苓桂術甘湯健脾燥濕，溫陽利水，使肺宣降正常，腠理開闔有度，則汗自止。

4 泄瀉案

湯某，男，38歲，于2011年9月25日初診：自述泄瀉反復發作2年逾，每日5～8次，水樣或稀溏便，臨便時腸中漉漉有聲，遂泄，偶有黏液，無便血，在某三甲醫院經腸鏡等診斷為“腸易激綜合征”，給予整腸生、健脾利濕、溫運脾陽、固澀止瀉等治療，初服有效，再用無功，屢醫無長驗。凡受寒、飲食不慎或諸事煩冗加重，尤感寒后更甚，必輸液數日方能泄止。本次又因感寒而發，每日8～12次，水瀉與溏便交替，量不多，未見黏液及血便，肛門無急迫感，泄時臍周漉漉有聲，脘腹脹滿但不腹痛，時有惡風，間有微咳無痰、納可、脈濡細、舌質淡紅、苔薄根白膩。二便常規化驗正常。輸液5 d未果。初診時以三仁湯加荊芥、防風宣上、暢中、滲下中藥4劑效不顯。思之良久，慮其外有表寒又泄下，斷為表寒引動宿疾所致，投小青龍湯：炙麻黃6 g，桂枝9 g，生姜9 g，白芍15 g，五味子15 g，甘草6 g，羌活9 g，防風9 g，黨參18 g，白術12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g。5劑水煎服，每日1劑，每日3次。二診：大便每日3～5次，已無惡風，咳嗽消。既已奏效，毋庸更章，續進原方7劑。三診：大便基本成形，每日1～2次，諸癥全消，再進5劑鞏固，并重囑適寒溫、悅情懷、飲食有節為至要，隨訪迄今未發。

按：此案是湯宗明用溫藥治療水濕所致之泄瀉例。湯宗明認為，用此法門先賢已有之。如金元四大家之張從正在《儒門事親·卷二》有案載：“腹中雷鳴泄瀉，水谷不分……豆蔻烏梅粟殼干姜附子，曾無一效，用桂枝麻黃湯，以姜棗煎大劑，連進三服，汗出終日，至旦而愈。次以胃風湯(人參、茯苓、白術、官桂、川芎、當歸、白芍、粟米)和平臟腑，食進病愈”的泄瀉案例。湯宗明用小青龍湯與之一脈相承，方中麻、桂、生姜宣通水氣，使水氣從汗解；肺又主肅降，通調水道，促水濕從小便去；白芍、五味養血斂陰，又防溫藥疏散太過；配黨參氣血兩調，以達臟腑氣血平衡；羌活、防風、澤瀉升清陽降濁陰；苓桂術甘湯溫脾陽而利水，化濕濁則飲邪去。

總之，諸藥為伍，溫運水濕，升清降濁，暢達氣機，則水谷化生精微，疏泄有度，泄瀉自止。

5 小結

湯宗明先生用小青龍湯臨證發揮治療以上4案，病雖異而證卻一，皆為痰飲、水氣、水濕為患。小青龍湯雖外散表寒、內化痰飲，除治療咳喘外，但凡痰飲、水氣、水濕為患，均可通過藥物劑量之加減、配伍之進退而應手取效，正所謂“小青龍者，以龍為水族，大則可以興云致雨，飛騰于宇宙之間，小則亦能治水驅邪，潛隱于波濤之內耳”(《成方便讀》卷一)。湯宗明臨證皆遣小青龍湯治之取效，實為授漁之法，啟迪我輩識病遣方，當圓機活法，方能得心應手。

(感謝湯宗明導師對本文的悉心指導)