圍絕經期綜合征的臟腑相關性及其辨證分型論治

劉銀姣,丁 玲

(河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000)

圍絕經期綜合征是指婦女在絕經前后因卵巢功能衰退，雌激素水平波動或下降所致的以自主神經功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組證候，多發生在45～55歲[1]。中醫古籍中對本病無專篇記載，多散見于“臟躁”、“郁證”、“虛勞”、“百合病”、“心悸”、“不寐”、“年老經斷復來”、“年老血崩”等病證中，近代中醫學稱本病為“經斷前后諸證”或“絕經前后諸證”，臨床表現為婦女在絕經期前后，圍繞月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀[2]。現代社會生活節奏加快、工作壓力加大等使女性面臨更大的生存壓力，因此近年來圍絕經期綜合征出現發病年齡提早、發病率上升的趨勢，嚴重影響了女性的身心健康及生活質量。

目前對圍絕經期綜合征的治療，現代醫學常采用激素替代療法(hormon replacement therapy，HRT)，但其存在一定的副作用使患者不愿接受。如長期使用雌激素不僅可增加子宮內膜癌和乳腺癌等生殖系統增殖性病變的發病率，還可增加心腦血管危險性等嚴重不良反應的發生[3]；中醫治療本病時針對患者的癥狀進行辨證治療，采用中藥內服、針灸、推拿及情志療法等多種治療方法，不僅取得了良好的臨床療效而且副作用較少，因此中醫治療本病存在較多的優勢。本文重點是從論述圍絕經期綜合征發病與臟腑相關性入手探討本病的辨證分型論治。

1 病因病機

中醫學認為，婦女在絕經前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血日益不足，人體調節陰陽的能力減退。在此轉折時期，婦女由于體質、疾病、營養、勞逸、社會環境、情志等因素的影響，使得人體衰退過快、過早、過于嚴重，機體不能適應這些生理變化，則會出現腎陰不足、陽失潛藏或腎陽虛弱、經脈失卻溫陽的狀況，發生一系列氣血紊亂、臟腑功能失調的癥狀。如《素問·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@段經典論述對婦女七七前后出現的病證病機進行了總體概括，指出沖任虛衰、天癸竭絕是該時期疾病的總病機。天癸、任脈、沖脈與腎臟、脾臟、肝臟的關系較為密切，因此與絕經期相關病證的相關臟器主要是腎肝脾。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調影響到肝、脾、心臟，在心、肝、脾臟失和的情況下，又可導致痰濁、血瘀、郁火等病變，形成圍絕經期復雜的癥狀表現[4]。

1.1 腎臟虧虛乃發病之本

中醫學認為，本病的病因病機主要責之于腎。腎為先天之本，藏精主生殖，內寓真陰真陽，與女性月經、生殖等密切相關。婦女進入更年期腎氣漸衰, 天癸將竭, 沖任二脈逐漸虧損, 精氣精血不足, 生殖能力降低以致消失。部分女性由于體質、營養、疾病、勞逸、精神因素、社會環境等方面的原因，遇此變更之期，腎中陰陽平衡失調，陰不制陽，虛火妄動，或陽氣虛衰，失其溫煦，則可發生一系列氣血紊亂、臟腑功能失調的更年期綜合征癥狀。腎中陰陽失衡亦可累及它臟，若腎陰虧虛、陰不配陽、水不涵木，致肝腎陰虛或肝陽上亢、陰虛火旺，則烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、腰背酸楚、皮膚蟻行感等；若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，擾動心神，神明不安，致心腎不交，則心悸失眠、情志不寧等；腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，腦髓失養，則眩暈耳鳴、健忘等；若命門火衰而不能溫煦脾陽，則脾腎陽虛，水濕內停，則面浮肢腫；濕聚成痰，痰濕阻絡，上擾心神，則皮膚蟻行感、心悸失眠、情志不寧等。

1.2 肝失疏泄，藏血失職發為本病

葉天士《臨證指南醫案》提出“女子以肝為先天”的理論,表明肝在婦女一生中占有至關重要的地位。婦女絕經前一系列證候群的出現實際是整個身體衰老發生的過程。金元四大家劉完素說：“童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸已行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經也?！边@是古人對絕經前當責肝的確切論述，闡明了肝對婦女更年期的影響。月經改變與情志癥狀是更年期綜合癥的典型表現，而月經與情志與肝的關聯性非常密切。足厥陰肝經抵少腹,繞陰器,系沖任,與胞宮密切聯系，與婦女經、孕、產、乳等正常的生理功能密切相關。肝主藏血，肝藏血功能正常,肝血下注血海,則沖脈盛；肝主疏泄而司一身之氣機,肝氣條達,疏泄正常,則氣機調暢而任脈通,血海如期充盈,任脈通暢,方可使月經如期來潮。肝性剛,喜條達，肝氣調和，婦女表現為精神舒暢,氣機條達則血脈流通,故經、孕、產、乳一切正常。肝失疏泄,藏血失職,經、帶、胎、產諸疾叢生。女性臨近絕經，首先發生月經不規則，經期紊亂，先后不定，出血量增多，持續時間較長，這是肝血不足而致沖、任、督三脈空虛,胞宮生理功能減退的征象。繼而肝氣郁滯的癥狀隨之出現，如精神憂郁、情緒不穩、易激動、焦慮、煩躁不安、胸脅脹痛、頭暈眼花、時寒時熱、脈弦細等。

1.3 脾胃虛弱亦與本病相關

杜新平[5]認為天癸的始衰直到竭盡，始終與脾胃虛弱有關聯。脾胃為后天之本，培補中焦脾土，能使水谷化源不竭，氣血充盈，五臟六腑得以濡養，既可彌補先天不足，同時亦使已衰退之腎氣得后天精微滋養，有望減慢腎氣衰退的速度，緩沖臟腑、陰陽、氣血的失調，使機體在短時間內建立新的動態平衡。絕經前后，腎氣漸衰而脾氣猶健，脾胃健運則氣血充盈，可達彌補先天之虧乏之功。從脾論治絕經前后諸證，亦符合“青春期重在補腎，生育期重在調肝，絕經期重在健脾”的婦科治療原則。

1.4 “心主神志”功能失調與本病情志癥狀出現相關

中醫認為心為神志活動產生的主要場所，而圍絕經期綜合征臨床多見精神情志癥狀，因此可認為“心主神明”功能的失調在本病的發病發展中起到一定的作用。腎水不足不能上濟心陰以涵養心陽，使心火獨亢，臨床可見心煩不寐、心悸、健忘、腰膝酸軟等癥；心陽虛衰，心火不能下行以溫腎水，或腎陽虛衰，寒水不化，水氣上凌于心，可見到心悸怔仲、短氣、形寒肢冷、水腫、小便不利等“水氣凌心”之癥。夏融[6]認為, 圍絕經期綜合征的精神情志癥狀主要是由于“心主神明”功能的失調引起。

2 辨證論治

盡管目前圍絕經期綜合征辨證分型紛繁復雜, 筆者根據多年臨床經驗總結， 也是臨床見證率較高的，可概括以下6種證型，即腎陰陽兩虛型、肝氣郁滯型、心腎不交型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型及脾腎陽虛型。以下論述各種證候的臨床表現及證治。

2.1 腎陰陽兩虛證

臨床表現為月經紊亂，經期提前，量多，或已絕經，頭暈耳鳴，腰痛，潮熱多汗，顏面烘熱，手足心熱，心煩心悸，失眠多夢，口干便燥、甚至面部出現暗斑，舌紅，苔少脈細數。治宜滋陰補腎、清心降火，常用方藥六味地黃湯: 生地、熟地、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、酸棗仁、女貞子、地骨皮、白薇等。阮豪驥等[7]對58例圍絕經期腎陰虛證婦女使用滋陰補腎法治療,比較患者治療前后更年期綜合征癥狀改善和血清E2、FSH、LH的變化，結果治療后患者更年期癥狀均有明顯改善，其中顯效75例，有效76例, 無效44例, 總有效率達77. 4%；E2、FSH在治療前后比較差異有統計學意義, LH治療前后比較差異無統計學意義,E2水平在治療后顯著上升(P<0.05),FSH在治療后顯著下降(P<0.05)。葉繼斌等[8]總結20年臨床經驗，認為更年期患者辨證類屬腎陰虧虛、肝陽上亢型居多，采用六味地黃湯合天麻鉤藤飲加減治療120例，顯效102例，有效12例，無效6例，總有效率95.0%。腎陽虛證的臨床表現為腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、小便清長、夜尿頻數、帶下淋漓、無臭、面色白光白、萎靡或面浮肢腫、月經量多，或崩中漏下、經色淡黯、舌淡苔白、脈沉細。治宜溫補腎陽，常用方藥金匱腎氣湯加減: 干地黃、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。馬曉梅[9]運用金匱溫經湯治療更年期綜合征30例，觀察3個月經周期，治療組治愈6例，好轉18例，無效6例，總有效率為80%。

2.2 肝郁氣滯證

臨床表現為月經紊亂，先后不定期，量或多或少，或已絕經，胸脅脹滿，乳房脹痛，情緒不穩，急躁易怒，雙目干澀，口苦，或精神抑郁，善太息，喜哭，舌紅或見紫斑，苔白，脈弦。治宜疏肝理氣、滋水涵木，方藥逍遙湯加減: 柴胡、黃芩、白芍、當歸、郁金、丹皮、生地、生龍骨、生牡蠣。韓淑月[10]用丹梔逍遙散合甘麥大棗湯治療圍絕經期綜合征80例，結果治愈率65%，總有效率91.2%。周煥鳳[11]用丹梔逍遙散加牡丹皮、梔子、白術、茯苓、當歸、青蒿、白芍、薄荷等治療本病，效果明顯。賴謙凱等[12]臨證常用自擬更年安湯加減(制何首烏、菟絲子、山茱萸、覆盆子、牛膝、葛根、當歸、補骨脂、茯苓、甘草)輔以心理干預治療圍絕經期綜合征,汗出明顯者加用黃芪、金櫻子、浮小麥益氣斂汗；失眠多夢者可加用遠志、夜交藤、茯神、合歡皮以養心安神,療效甚佳，可幫助患者順利度過圍絕經期。

2.3 心腎不交證

臨床表現為心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，或交睫則多噩夢，憂慮愁思，耳鳴頭暈，口干咽燥，月經周期先后不定，量少，色紅，舌尖紅苔少，脈細數。治宜滋陰降火、交通心腎，常用方藥天王補心丹合甘麥大棗湯: 酸棗仁、柏子仁、當歸、天冬、生地、人參、玄參、五味子、遠志肉、桔梗、麥冬、丹參。張亞楠[13]總結胡國華“胡氏更年清”治療更年期綜合征的臨床經驗，“胡氏更年清”是胡國華在其師朱南孫驗方“怡情更年湯”的基礎上創立而來，藥物組成為紫草根、淮小麥、夜交藤、女貞子、桑椹子、鉤藤、生地、糯稻根、碧桃干、合歡皮、生甘草等，此方有清肝益腎、滋陰斂汗、寧心安神的功用，在改善由心腎不交而導致的各種更年期癥狀時均可發揮明顯的作用。賈淑霞[14]采用陳益昀自擬更年益腎養肝湯(何首烏、女貞子、枸杞子、熟地黃、旱蓮草、太子參、淫羊藿、知母、五味子、白菊花、生龍骨、煅牡蠣、山藥等)治療證屬腎精虧虛、天癸不能滋養心肝者，可達補腎養肝、寧心安神之功，使陰陽平衡，諸癥自愈。

2.4 心脾兩虛證

臨床表現為月經提前，量多，心悸怔忡，失眠多夢，多慮健忘，面色萎黃，倦怠乏力，腹脹便溏，唇舌色淡苔白，脈細弱。治宜補益心脾，方藥歸脾湯加減: 白術、當歸、茯苓、黃芪、龍眼肉、遠志、酸棗仁、木香、甘草、人參。李秀娟[15]用加味歸脾湯(方由黃芪、黨參、白術、茯苓、遠志、龍眼肉、酸棗仁、木香、當歸、甘草、柴胡、山茱萸、五味子、何首烏組成，并隨證加減) 治療圍絕經期脾腎兩虛患者220例，痊愈191例，好轉29 例，總有效率100%。

2.5 肝腎陰虛型

臨床表現為于經斷前后腰膝酸軟乏力或夜間抽筋, 目眩眠差, 心悸, 或烘熱汗出，舌質淡苔薄白, 脈細弱。治宜補益肝腎、滋陰清熱，方用知柏地黃湯加減。馮躍等[16]采用補腎、柔肝瀉火法治療更年期綜合征。擬方更年康方(組成: 菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子、柴胡、白芍、當歸、熟地等), 對47例患者進行治療, 總有效率95%。

2.6 脾腎陽虛證

臨床表現為月經數月一行, 量少色淡，或已絕經，眩暈耳鳴, 面頰陣發性烘熱, 午后為甚, 或形寒肢冷, 下肢水腫, 全身疲乏, 腰酸, 納呆腹脹, 便溏, 夜尿頻, 性欲淡漠, 舌淡紅, 苔薄膩, 脈沉細弱。治宜溫腎暖脾，方用實脾飲或附子理中湯合四神丸加減。王偉娜等[17]以菟絲子湯合二至丸為主方, 陰虛內熱突出者合青蒿鱉甲湯；陰虛甚者加玄參、女貞子; 汗多者去青蒿加牡蠣、浮小麥; 失眠煩躁者加酸棗仁、柏子仁、龍齒; 偏陽虛尿頻者合縮泉丸。陳鐵龍[18]采用“龍氏更年悅”(方藥組成：仙茅、仙靈脾、巴戟天、生地、玄參、知母、黃柏、黃連、肉桂、鉤藤、丹皮、紫貝齒、橘葉)治療圍絕經期綜合征110例， 對烘熱汗出、頭昏煩躁、神疲無力、心悸失眠、形寒肢冷、腹脹便溏等臨床癥狀作為治療前后對照比較項目，結果治療3個月后，痊愈20例，顯效22例，有效32例，無效36例，總有效率67.3%；治療6個月后，痊愈31例，顯效33例，有效38例，無效8例，總有效率92.7%。

3 小結

綜上所述, 圍絕經期綜合征多在腎虛基礎上合并肝、脾、心諸臟腑功能失衡，本病虛實夾雜累及多個臟腑，癥狀多樣且病程較長。中醫藥作為優勢療法，避免西藥治療(HRT法)所帶來的諸多不良反應，如生殖內分泌免疫系統紊亂、潛在致癌性及抗精神病藥的矛盾現象等，根據患者的臨床表現進行辨證論治，可標本兼治，使得臟腑調和。如能在內服湯藥的基礎上加以積極的心理疏導，使患者放松緊張心情，鼓勵其持樂觀態度、保持心情舒暢，往往會使癥狀改善明顯，療效顯著，事半功倍。

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