溫病養陰保津方法

司寬紅

(石泉縣中醫醫院，陜西 安康 725200)

溫病是由感受溫邪引起的以發熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。治療上，固本法之一的養陰保津法在一定階段可加強祛邪，祛邪間接可保津護陰，這體現了中醫學“邪祛正安”和“扶正祛邪”的重要機理。因此，無論在治療的哪一階段都必須時刻注意養陰保津，以防津虧液竭，變生不測。筆者就保津養陰的方法論述如下。

1 間接護陰法

1.1 溫熱病邪熱尚盛階段

應以祛邪為主同時兼顧護陰，即葉天士所謂“務在先安未受邪之地”[1]之意。方藥不宜用辛溫燥熱等劫津之品，及時清解溫熱之邪，控制病理的嘔吐、泄瀉等。溫邪在表時，用辛涼解表而不用辛溫發汗，防止過汗；邪熱內熾時，用甘涼清熱而不用苦寒化燥，這都是間接護陰的重要原則。

以風溫為例，《溫病條辨》指出：“本論方法之始，實始于銀翹散”，只“當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬，涼解表邪”。銀翹散為辛涼平劑，它用鮮葦根湯煎，具有清熱生津之妙，于解表之中寓有護陰之意。若邪熱熾盛，則用辛涼重劑的白虎湯，以其既能退熱而又能保津液。若津氣進一步損耗，則用白虎加人參湯，借人參以固氣益津，救其化源欲絕。以上幾首藥方符合《素問·至真要大論》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”[2]的原則，間接達到保津護陰之效。

1.2 溫熱病邪熱內結、熱盛灼津階段

應采取“急下存津”之法，可用承氣湯瀉下熱結。《溫病條辨·中焦》說：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰。[3]”三承氣湯均是辛涼、甘寒、甘咸之劑，用以瀉下熱結，不致灼爍陰津，這是“邪祛正安”之義，間接保存陰津。

1.3 溫熱病邪熱熾盛，蒙閉清竅階段

應采用避穢清熱法，如牛黃丸、紫雪丹、至寶丹之類，除具有芳香化濁通竅作用外，尚有抑火保津之功。

2 直接養陰法

在溫熱病發展過程中，因邪熱熾盛、久熱不退及汗、吐、下過多等，以致出現陰液受損時，則應用甘寒生津或甘咸養陰法直接生津養陰，以增強機體的物質基礎和抗御功能。溫病養陰主要用甘藥，葉天士有所謂“令甘守津還之意”，如雪梨漿方、五汁飲等，“皆甘寒救液法也”。又如玉女煎去牛膝熟地加生地玄參方，用以“壯水制火”；生脈散則為“酸甘化陰，守陰所以留陽”；加減生脈散、沙參麥冬湯治療燥傷肺胃陰分等。

用增液湯以治“陰虛不大便”，為“增水行舟”法，乃“務存津液”之劑；益胃湯、玉竹麥門冬湯所以增益胃陰而潤燥；牛乳飲為飲食療法，以填補津血，用治胃液干燥等，均屬直接養陰之類。

以加減復脈湯為主要方劑，包括加減復脈湯、救逆湯、大定風珠等，用治溫邪久羈，津液被劫，陰津耗傷，肝腎虧損，以恢復其津液。

以上所用生津養陰方藥雖有不同，但直接增益體液的目的相同，只是針對不同的臟腑組織和不同的病變階段，而隨證選用更適當的生津養陰等方藥。

3 綜合養陰法

陰分以傷，邪熱尚勝，必須清熱與養陰并用，但以哪方面為主則應根據病情而定。

3.1 邪熱較盛、陰虛不甚者以清解為主，兼以益陰

如《溫病條辨·上焦》銀翹散加減法指出：“熱漸入里，加細生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝?！庇稚＞诊嫷募訙p法說：“舌絳，暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢、犀角一錢；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢”[3]，都是以心涼清熱為主，兼用甘寒以養陰之例。

3.2 津液既傷、病邪尚盛者則養陰祛邪并重

瀉南補北意即瀉火滋水，如增液承氣湯之治液干熱結，一方面用增液湯以增水行舟，一方面用大黃、芒硝之苦咸以瀉其熱結。又如下焦篇的黃連阿膠湯之治“真陰欲竭，壯火復熾，心中煩不得臥”，取本方“外瀉壯火而內堅真陰；內護真陰而外托亢陽”。又如用青蒿鱉甲湯清熱養陰，皆為養陰清熱并重之例。

3.3 真陰虧損、余熱未盡者

可參考直接養陰法和綜合養陰法酌情運用。

3.4 謹守病機，恰當用藥

《溫病條辨·下焦》說：“壯火尚盛者，不得用定風珠、復脈；邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯；陰虛欲痙者不得用青蒿鱉甲湯。”因這些方藥“雖皆為存陰退熱而設，其中有以補陰之品為退熱之用者；有一面補陰，一面搜邪者；有一面填陰，一面護陽者”[3]，應適當掌握運用。

4 體會

4.1 密切注意陰分是否受損和受損程度

溫熱病最易耗傷體液，傷陰劫津。津液是人體重要物質之一，屬于“正氣”范疇，具有抗御外邪的作用。津液屬陰分，溫熱為陽邪，在陰陽矛盾、邪正斗爭過程中，陰液容易為陽邪所消耗。因此，在溫熱病的各個階段都必須密切注意陰分是否受損和受損的程度。這與現代醫學重視患者體液失衡而采取補液措施，有其相似的重要意義。

4.2 甘涼、甘淡和甘咸藥要運用適宜

外邪未退，或邪熱尚盛，應以涼解表邪或涼泄里熱為主，可用甘淡、甘涼之品予以護陰；邪熱熾盛入里，或溫邪久羈，必須用甘潤或甘寒之品以養陰；臟腑津液被劫、肝腎陰津耗傷者，必須用甘咸滋潤或酸甘化陰之品以救陰。三者需運用適宜,才能收到預期的效果，否則可能產生不良效應。

4.3 注重驗舌

溫熱病是否已傷陰及損傷至何程度，除注意臨床表現外必須注重驗舌。一般來說，舌苔老黃或焦黑而干燥者，為邪熱盛而津液受傷；若苔少或無苔而舌色紅絳而干，甚或舌縮瘦薄者，則傷陰情況較為嚴重，對于指導用藥極為重要。

4.4 辨證施治

溫病本屬熱性流行病，但亦可夾寒、夾濕，寒、濕可以傷陽，葉天士所謂“濕盛則陽微也”。《溫病條辨》在中、下焦篇列有“寒濕”門，其中引用了不少溫燥和溫熱之劑，如理中湯、四逆湯、苓姜術桂湯、鹿附湯、安腎湯等皆屬脾腎虛寒證治。這與溫熱病和養陰法似有矛盾，實則只是作為溫熱病的一種鑒別診治方法，從而進行辨證施治。故《溫病條辨》說： “臨證者知何者當護陽，何者當救陰；何者當先護陽，何者當先救陰，因端竟委，可備知始終。[3]”總之，醫者應該根據病情的變化而辨證施治，絕不能固執一法而陷于片面性。

參考文獻：

[1] 清·葉天士.溫熱論[M].上海：上海第二軍醫大學出版社,2012：5.

[2] 張登本，孫理軍.全注全譯黃帝內經[M].北京：新世界出版社,2010：513.

[3] 李長秦，孫守才. 全注全譯溫病條辨[M]. 貴州：貴州教育出版社,2010：37-262.