《傷寒雜病論》中大黃配伍規(guī)律的探析

楊鴿

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

中藥學(xué)最古老的典籍《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“大黃，味苦寒，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚、留飲、宿食，滌蕩腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)等功效。李杲云:“推陳致新，如戡定禍亂，以致太平，所以有將軍之號。”陶弘景云:“大黃，其色也。將軍之號，當(dāng)取其駿快也。”［1］

從古至今，諸代名醫(yī)以大黃治病，雖有單味獨用建功者，但更多的是與其他藥物相互配伍組成復(fù)方，以應(yīng)萬變之病情。下面就以《傷寒雜病論》中的經(jīng)方為例，按照與大黃相配伍藥物的主要功效分類，簡要分析大黃的配伍規(guī)律。

1 解表類:桂枝、生姜

《傷寒論》第279條:“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”此言“大實痛”，即太陽病誤下傷中，土虛木乘之腹痛，臨床表現(xiàn)為腹脹較重，腹痛拒按，痛勢劇烈且持續(xù)不減，亦可見大便不通等。仲景用桂枝加大黃湯，即桂枝湯原方加大黃二兩，芍藥一倍。桂枝長于溫經(jīng)通脈，解表散寒;生姜亦可發(fā)汗解表，大黃苦寒，最長攻積導(dǎo)滯而瀉下，三者相伍，共奏溫陽通下，瀉實導(dǎo)滯之功;大黃與芍藥相配，可增強其活血通絡(luò)止痛之效。大黃加入桂枝湯中，意在“欲其破脾實而不傷陰也”［2］。

《金匱要略》載:“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”由脈浮而數(shù)可知太陽表邪未解，且陽明里熱已成;“飲食如故”說明胃氣尚存，里實尚不嚴(yán)重，可用厚樸七物湯表里雙解。實乃桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯。其中桂枝湯解表調(diào)營衛(wèi)，腹?jié)M不痛，故去芍藥，并加厚樸三物湯泄實除滿，共奏瀉熱通下，行氣消積之效。

2 和解類:柴胡、黃芩

《傷寒論》第103條:“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯;嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”本證系太陽病傳入少陽，復(fù)入于胃之證。方中柴胡與大黃一升一降，柴胡升而散外邪，大黃降而瀉內(nèi)實，與黃芩相須而用，使病者熱退氣和而愈，如此和解與通下并行，盡解兩陽之邪。

又如第107條所述柴胡加龍骨牡蠣湯證中，用小柴胡湯和解少陽，桂枝通陽解表，大黃清解里熱，龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓以安神。柴胡解未盡之邪，大黃與人參相配，可保證祛除里熱積滯的同時不傷正氣，從而和解少陽，通陽泄熱，里熱一去，則神明自安，主治傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁驚狂不安，時有譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)等為主證者［4］。

3 清熱類:黃連、黃芩、茵陳、梔子、石膏、甘草

《傷寒論》第154條:“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”其病機為無形邪熱熾盛于中焦，熱壅氣滯之熱痞。大黃、黃連、黃芩合稱為“三黃”。大黃苦寒沉降，泄熱和胃開結(jié);黃連苦寒，善于清泄心胃之火;黃芩清泄上中二焦之火。又以麻沸湯漬之須臾，取其輕清寒涼之氣，清泄中焦無形之邪熱。三味相合，以苦寒泄熱為主，而使邪熱自清，氣機自通，痞滿自除［3］。相似用法還見于原文155條以及《金匱要略》中治療熱盛吐衄之瀉心湯。

原文第236條、260條所述茵陳蒿湯證，大黃泄熱行瘀通腑，利膽退黃，使?jié)駸釓拇蟊愣?茵陳蒿苦寒清熱利濕，疏利肝膽退黃，與苦寒之梔子共用，使?jié)駸釓男”愣ァＨ幒嫌茫苟阃ɡ瑵駸岜M去，取效甚佳。又見于《金匱要略》黃疸病脈證并治第十五:“酒黃疸，心中懊惱或熱痛，梔子大黃湯主之。”［4］此為酒毒濕熱積于中焦，上蒸心胸之酒疸。方中大黃瀉火解毒，梔子清熱燥濕，大黃偏于瀉，梔子偏于清，清瀉相須伍用，增其燥濕泄熱之用，則濕熱毒邪去矣。

《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五，論述治療熱生動風(fēng)的風(fēng)引湯中，大黃苦寒，急下存陰;龍骨、牡蠣、石脂、石英平肝熄風(fēng)、重鎮(zhèn)潛陽;石膏、滑石、寒水石，辛寒以清風(fēng)化之火。其中生石膏清熱瀉火，生津止渴又除煩，并寓透達(dá)之性，善清陽明經(jīng)熱;大黃善泄陽明腑熱，與石膏相合，一為苦寒，一為甘寒，相得益彰，保津存陰，使熱與風(fēng)得以平熄。火熱一泄，肝風(fēng)一平，癲癇自止。

《金匱要略》中嘔吐噦下痢病脈證并治第十七，講到:“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”此乃腸胃實熱嘔吐之證，胃腸積熱，濁腐之氣上逆犯胃，癥見:食已即吐，吐勢急迫，或大便秘結(jié)不通，苔黃，脈滑實者。方中大黃苦寒，清胃腑之熱，以降胃中之氣，力猛善行，滌蕩腸胃濁氣宿積，疏調(diào)胃腑氣機以升清降濁;生甘草性味甘平，與大黃相伍作用有五:一緩大黃瀉下之峻猛;二留大黃于胃以潔腑;三避免苦寒?dāng)闹袣?四藉正以和中;五使調(diào)中有補以愈疾。二藥相須為用，大黃既受甘草之制使攻下不傷正，又受甘草之助使瀉火解毒之力大增，共奏清瀉胃熱，降逆止嘔之用［5］。

4 瀉下類

4.1 攻下:芒硝、厚樸

承氣湯類方即為最典型例證:如《傷寒論》中第207、248、249條論大便燥堅，痞滿不甚之陽明腑實輕證，治以調(diào)胃承氣湯。方中大黃苦寒泄熱，推陳致新以祛實;芒硝咸寒，潤燥軟堅，泄熱通便;炙甘草顧護(hù)胃氣，使攻下而不傷正。三物相合，集苦寒、咸寒、甘平于一方，共奏泄熱和胃，潤燥軟堅通便之功，有“和下法”之稱［6］。

小承氣湯中未用芒硝，而用厚樸、枳實降氣行氣，針對痞滿甚，燥實輕的陽明腑實證，而有“緩下法”之稱。厚樸味苦而性溫，苦能降氣泄實滿，溫能利氣消脹滿，與大黃相伍，一攻一瀉，一寒一溫;枳實寬中下氣，助大黃一臂之力，從而更好地疏導(dǎo)中焦氣機，為“通因通用”之法。而《金匱要略》所載厚樸三物湯與小承氣湯藥味相同，唯劑量不同，前者意在行氣，故主用厚樸;后者意在蕩積，故主用大黃。

《傷寒論》原文第 212、215、217、212 條以及陽明“三急下”證用大承氣湯急下存陰，釜底抽薪，綜合了小承氣湯和調(diào)胃承氣湯中大黃的配伍特點，集軟堅散結(jié)、行氣除滿和通腑泄熱于一體，而為“峻下法”，適用于痞滿燥堅實具甚的陽明腑實重證。

4.2 潤下:麻子仁、杏仁、白蜜

《傷寒論》第247條脾約證，治以麻子仁丸。此因邪熱肆虐于脾，致其疏布津液的功能受到胃熱的約束，而不能疏布津液濡潤大腸。故方中重用麻子仁，甘平潤腸通便;杏仁苦寒降氣潤腸;芍藥養(yǎng)陰和脾;白蜜潤燥滑腸，而運脾;大黃瀉熱滌實，加之厚樸、枳實的推動作用，使氣機調(diào)暢而大便得通。上七味合而為丸，為緩緩潤下之意，故為潤下劑［7］。

4.3 峻下逐水:甘遂、葶藶子、防己、椒目

《傷寒論》中大陷胸湯、大陷胸丸證屬熱飲互結(jié)于胸膈，心下硬滿，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黃，脈沉有力為辨證要點。大黃泄熱滌實，善奪熱于下，能使痰飲從下而去;甘遂峻逐水飲，偏于攻瀉胸膈脘腹之水氣或痰飲，與大黃相用既能攻逐水飲，又能滌蕩水氣與痰飲，還能使邪熱從下而去。

而《金匱要略》所論大黃甘遂湯，主治婦人產(chǎn)后，水與血俱結(jié)在血室。方中大黃瀉熱祛瘀，使瘀血從下而去;甘遂攻逐水氣，使水氣從下而瀉。芒硝與大黃相配，共助甘遂瀉熱逐水開結(jié)，以治療水血相結(jié)證。又有己椒藶黃丸治療腸間飲結(jié)成實之證，方中大黃蕩滌穢濁，又能攻濕逐飲;葶藶子、防己、椒目皆能利水。《本草正義》“葶藶子苦降辛散，而性寒涼，故能破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫。”《傷寒論方論》“葶藶泄肺氣以開水道。”即有助于大腸的通利。大黃與葶藶子相用，以治胸脅脘腹、腸間水氣水飲證［1］。

5 活血化瘀類:水蛭、虻蟲、桃仁、土鱉蟲

在仲景的抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃?蟲丸三方中，皆有大黃與水蛭、?蟲的配對，治療瘀熱互結(jié)于下焦的病癥。其中，大黃瀉熱逐瘀，通利大便，潔凈腸腑以治熱結(jié)不通;水蛭、?蟲破血瘕，化瘀血，通血脈，利經(jīng)遂，以療月水不通;三者共用，既能瀉熱，又能逐瘀，使瘀熱盡去矣。

大黃與桃仁相配可見于治療濕熱血瘀之腸癰的大黃牡丹湯、治療下焦蓄血證的桃核承氣湯、主治干血著臍下之產(chǎn)婦腹痛的下瘀血湯以及主治瘧母的鱉甲煎丸等。桃仁破血下瘀，推陳致新，善治夫人胞中經(jīng)血不利，瘀血內(nèi)結(jié);大黃瀉熱滌實，滌蕩瘀血，與桃仁相用使得瘀血盡從下而去。

下瘀血湯中又可見大黃與土鱉蟲伍用，《本草正義》載:“大黃，迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功。生用者其力全，迅如走丸，一過不留，除邪而不傷正氣。”土鱉蟲對于跌打損傷、續(xù)筋接骨有奇效，入肝經(jīng)，走血分而化瘀血，與大黃相伍，增強其破血逐瘀、通經(jīng)止痛、消癥散結(jié)之力。類似方劑還有大黃?蟲丸，主治五勞七傷所致“內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑”之虛勞干血。

6 溫陽類:附子、細(xì)辛

大黃與附子相伍，見于《傷寒論》中的瀉心湯和《金匱要略》中的大黃附子湯。二藥一寒一熱，相制相輔。大黃雖寒而不致氣血暴凝，附子雖熱而不致氣血妄行。仲景配用黃芩、黃連，治“心氣不足，吐血衄血”。附子氣薄味厚，又能歸氣納腎，引火歸原，血有歸宅自不游戈漫走。二者相配相互制約生化，大寒大熱峻烈之性，得以化剛為柔出將入相，故能戈獲馴良之效［1］。而從大黃附子湯一方看來，仲景針對其陳寒痼結(jié)之寒實內(nèi)結(jié)的病理特點，又加入一味細(xì)辛以溫陽散寒止痛，同時又可除大黃寒凝之弊，監(jiān)制大黃瀉下而不助寒。如此寒熱并用，攻補兼施，靈活地運用治療寒證、熱證，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，以及處方用藥加減化裁的靈活性。

綜上所述，被譽為“四大國藥”之一的大黃可與多類不同功效的藥物相配伍，并相應(yīng)地產(chǎn)生多種不同的妙用，從而用于多種疾病的治療。被譽為“方書之祖”的名醫(yī)張仲景所著《傷寒雜病論》，不僅奠定了中醫(yī)辨證論治的科學(xué)基礎(chǔ)，也為后人系統(tǒng)全面地揭示了漢代及漢代以前名醫(yī)運用大黃的豐富經(jīng)驗。全書載方331首，內(nèi)含以大黃組成的就有31首，其中《傷寒論》所載15首，《金匱要略》載16首(兩書重出的6首及后者后三篇中的三物備急丸等3方不在其中)，足以見得仲景對大黃的重視［8］。因此，我們在學(xué)習(xí)中醫(yī)四大經(jīng)典的同時，只有不忘對經(jīng)方規(guī)律的不斷探求與思索，才能真正領(lǐng)會前輩的用意，從而更好地繼承、傳承和發(fā)揚。

［1］岳桂華.名醫(yī)用大黃［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.

［2］董正華.傷寒論講義［M］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009.

［3］張谷才.仲景方劑學(xué)［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2008:19－28.

［4］張琦.金匱要略講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

［5］唐俊峰.聶根利，衛(wèi)培峰.中藥藥對效用發(fā)微［M］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008.

［6］呂景山.施金墨對藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:188－200.

［7］張長恩.張仲景用藥解析［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.

［8］呂志杰.大黃實用研究［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1994.