急性胰腺炎的分型診治體會(huì)

岳昌龍 杜 鴻

（山東省榮成市斥山街道衛(wèi)生院，264308）

急性胰腺炎的分型診治體會(huì)

岳昌龍 杜 鴻

（山東省榮成市斥山街道衛(wèi)生院，264308）

目的 探討急性胰腺炎的早期診斷方法和治療模式，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診，提高治愈率，改善預(yù)后。方法 對(duì)16例急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 16例均能早期明確診斷，獲得及時(shí)治療，全部治愈，預(yù)后良好。結(jié)論 急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，發(fā)病復(fù)雜，早期明確診斷、控制好危險(xiǎn)因素、及時(shí)給予個(gè)體化分型綜合治療，是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。

急性胰腺炎；早期診斷；個(gè)體化綜合治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見(jiàn)的外科急腹癥，發(fā)病多樣化、復(fù)雜化，易與其他急腹癥相混淆，若不能早期明確診斷并給予積極治療，將會(huì)喪失最佳救治時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后，甚至引起死亡。筆者將2010年10月—2013年10月所經(jīng)治的16例AP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，探討其早期診斷方法和治療體會(huì)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中，男12例、女4例；年齡34～72歲，平均52.8歲。病因：膽源性7例(膽囊并膽總管結(jié)石3例、單純膽總管結(jié)石并擴(kuò)張2例、肝膽管結(jié)石1例、單純膽囊結(jié)石1例)，酗酒6例，暴飲暴食3例。全部16例患者均有持續(xù)性上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查均有不同程度血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，均有血淀粉酶升高；經(jīng)彩超、CT等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺均有不同程度的形態(tài)學(xué)變化。16例患者均在入院24 h內(nèi)確診。

1.2 治療方法 按患者發(fā)病誘因分為膽源性胰腺炎和非膽源性胰腺炎的分型診治策略?；A(chǔ)治療包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，采用奧曲肽、奧美拉唑等抑制促炎癥介質(zhì)和胰酶分泌，給予靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)給予氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持，頭孢及喹諾酮類抗感染，以及必要的解痙止痛等治療。在治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)觀察患者腹痛、腹脹、腹膜刺激征等臨床癥狀和體征的演變，對(duì)病情進(jìn)展的5例患者及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，采取相應(yīng)的手術(shù)方案。

2 結(jié)果

16例患者中，11例采用個(gè)體化分型診治模式經(jīng)保守治療獲得治愈；5例病情嚴(yán)重者，積極給予抗休克等治療的同時(shí)，采取雙向轉(zhuǎn)診制度，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療獲得治愈，預(yù)后良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

急性胰腺炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，其臨床表現(xiàn)多樣，重癥患者病情兇險(xiǎn)，本病的早期明確診斷至關(guān)重要。筆者體會(huì)，只要有誘發(fā)因素，同時(shí)有上腹痛表現(xiàn)者，均要高度懷疑胰腺炎的可能，此時(shí)必須結(jié)合病史、臨床體征、輔助檢查，以進(jìn)一步明確診斷。例如患者有突然發(fā)作的持續(xù)性上腹劇痛(可有右肩背部或右腰背部放射痛)，腹脹明顯，惡心嘔吐頻繁，且嘔吐后腹痛、腹脹無(wú)緩解，查體上腹部正中或偏左壓痛明顯，要常規(guī)行血、尿淀粉酶檢測(cè)，以及肝、膽、胰、脾彩超或CT影像學(xué)檢查，明確有無(wú)胰腺病變，以及有無(wú)合并膽道病變。通過(guò)綜合評(píng)估、血清學(xué)和影像學(xué)三位一體的綜合分析，只要癥狀、體征支持，同時(shí)存在血清學(xué)異常和(或)影像學(xué)特征者，即可診斷為急性胰腺炎。在診斷的同時(shí)，還要注意與胃十二指腸潰瘍、急性膽囊炎、急性腸梗阻、急性心肌梗死等疾病進(jìn)行鑒別。

急性胰腺炎是一個(gè)不斷演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在其發(fā)展過(guò)程中，其嚴(yán)重程度可發(fā)生改變。把握最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)、早期個(gè)體化綜合治療，是提高治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。筆者在臨床上采用個(gè)體化分型綜合治療模式，通過(guò)針對(duì)不同病因分型的患者，制定不同的治療方案，取得了滿意的效果。非膽源性胰腺炎，先試行非手術(shù)治療，給予抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡；禁飲食，胃腸減壓，給予H2受體阻滯劑(如西咪替丁靜脈滴注)，使用生長(zhǎng)抑素(如奧曲肽)減少胰酶分泌；以及主要針對(duì)腸源性革蘭陰性桿菌移位，采用能通過(guò)血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、甲硝唑等；其他鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)觀察患者腹痛、腹脹、腹膜刺激征等臨床癥狀和體征的演變。本組9例非膽源性胰腺炎患者中，有1例病情進(jìn)展行手術(shù)治療，其余經(jīng)積極保守治療病情穩(wěn)定，均痊愈出院。

膽源性胰腺炎基礎(chǔ)治療同非膽源性，對(duì)有輕度膽道梗阻或無(wú)梗阻者，可嘗試保守治療，待急性炎癥消退、病情穩(wěn)定后，再擇期手術(shù)治療。但保守治療過(guò)程中要?jiǎng)討B(tài)觀察患者病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶及肝功變化，動(dòng)態(tài)進(jìn)行B超或CT檢查，及時(shí)了解胰腺病變情況，防止病情惡化，一旦保守治療無(wú)效，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。對(duì)有明顯膽道梗阻者，要立即解除梗阻，可急診行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)加十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石和放置鼻膽管引流；因條件所限不能進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療時(shí)，應(yīng)早期開(kāi)腹手術(shù)，包括膽囊切除、膽總管探查、T管引流，以及根據(jù)需要加行小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流等。本組7例膽源性胰腺炎患者中，4例中轉(zhuǎn)手術(shù)，3例病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)，均治愈，預(yù)后良好。

綜上所述，筆者認(rèn)為，急性胰腺炎采取分型診治利于及時(shí)解除發(fā)病誘因，因病施治效果更好，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，最終提高急性胰腺炎的治愈率。

1672-7185（2014）11-0030-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.016

2014-02-20）

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