子宮內膜異位癥的中西醫治療方法及治療策略

劉夢琪 指導：葉敦敏

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州510405）

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是子宮內膜組織（包括腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，可形成結節及包塊，引起疼痛、不育等［1］。中醫藥治療內異癥有其獨特優勢。中西醫結合治療是有生育要求的內異癥患者的合理化方案。現將內異癥目前的中西醫治療方法綜述如下，并探討內異癥的治療策略。

中醫治療方法

1.辨證施治。黃虹等［2］認為，本病主要為痰瘀互結及氣滯血瘀兩個證型，通過中醫軟堅散結法治療子宮內膜異位癥，用藥：生牡蠣、葛根、薏苡仁各30g，茯苓、延胡索、夏枯草、雞血藤各15g，浙貝母5g，三棱、莪術、重樓、川楝子各12g，陳皮、白芷、雞內金各10g，炙甘草6g。痰瘀互結型加法半夏、鱉甲、木香；氣滯血瘀型加地龍、水蛭、枳殼。治療60例，總有效率93.3%。侯志霞［3］認為本病是由于瘀血凝結下焦，瘀滯流注于沖任經脈、胞宮所致。治療以祛瘀滯、散結聚為主要原則，予下瘀血湯加味：酒炒大黃5g，地鱉蟲6g，桃仁、荔枝核、夏枯草、鬼箭羽、當歸各10g，連翹15g，山慈菇8g。根據氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱郁血瘀、濕熱蘊結、氣虛血瘀等加減用藥。治療49例，總有效率91.84%。鄔素珍［4］認為，臨證時多見的辨證分型為氣滯血瘀及寒凝血瘀，針對內異癥的中醫辨證特點和《金匱要略》溫經湯的組方原則，靈活運用溫經湯加減治療寒凝血瘀型及氣滯血瘀型內異癥，以活血化瘀、消癥止痛為法，臨床療效較為滿意。

2.周期性治療。黃西戎等［5］以桃核承氣湯為基本方，按月經周期和行經用藥治療。方藥組成：桃仁12g，牡丹皮10g，赤芍10g，當歸10g，大黃10g，芒硝10g。氣滯明顯加香附10g，青皮10g；瘀血疼痛明顯加延胡索15g，皂角刺12g；伴濕熱明顯加黃柏10g，苦參10g；伴有肝腎不足加女貞子12g，桑寄生12g，沙苑子12g。行經前7～10d開始服藥，經期不停藥。治療子宮內膜異位癥56例，總有效率92.8%。陳慧君［6］采用分期辨治。非經期治宜活血化瘀清熱，處方：當歸、川芎、丹參、赤芍、制延胡索、貓爪草、蒲公英、夏枯草各15g，水蛭6g，地鱉蟲10g。加減：經行有血塊者加龍葵、香茶菜；痛甚者加失笑散；肛門墜脹者加柴胡、升麻；氣虛者加黃芪、黨參；不孕者加仙靈脾、仙茅、菟絲子。月經期治宜活血化瘀、調經止痛。處方：生蒲黃9g，益母草10g，當歸、川芎、赤芍、制延胡索、川楝子、伸筋草各15g，乳香、五靈脂、沒藥各6g。治療組30例，總有效率93.33%。陳小平等［7］采用中藥序貫治療：腹腔鏡術后經凈后排卵前用丹術消異方，排卵后口服助孕3號丸。丹術消異方：丹參15g，莪術10g，三棱10g，柴胡10g，蒲黃10g，五靈脂10g，雞血藤15g，益母草15g，香附10g，延胡索10g，海藻10g，浙貝母10g。日1劑，水煎服，每日2次。助孕3號丸（由菟絲子、桑寄生、續斷、黨參等藥物組成，廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑室提供），每次6g，每日3次。對照組術后不予服藥。兩組患者術后3個月、6個月妊娠率及流產率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

西醫治療方法

1.期待療法。適用于癥狀輕、無生育要求的患者。對患者定期隨訪，觀察期間若患者癥狀和體征加劇時，應改用其他的治療方法［8］。

2.藥物治療。治療內異癥的藥物主要通過作用于下丘腦－垂體－卵巢軸各環節，產生低雌、孕激素環境，抑制異位內膜的生長［9］。

（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH－α）：該類藥物通過在垂體水平與GnRH受體的結合，迅速消耗GnRH，引起GnRH分泌的降調節，進而造成卵巢的低雌激素狀態和停經。研究資料表明［10］，GnRH－α是治療內異癥的新的、安全、有效的藥物，對內異癥的短期療效肯定。

（2）芳香化酶抑制劑：芳香化酶是雌激素合成過程中的關鍵限速酶，能催化雄烯二酮轉化為雌酮，雌酮再被催化轉化成活性最強的E2。利用芳香化酶抑制劑治療內異癥的研究已經取得初步成效［11］，它使盆腔痛顯著減輕。

（3）睪酮類似物：睪酮類似物主要作用是減少月經中期黃體生成素（LH）釋放，造成一種慢性無排卵狀態，同時抑制多種甾體激素合成酶的活性和增加血漿游離睪酮的水平。治療機制為抗雌激素、抗孕激素及雄激素樣作用［12］。

（4）避孕藥：由于具有使用方便、效果確切、不良反應小和廉價等優點，低劑量單相避孕藥被一些專家推薦為治療內異癥的一線藥物。有研究表明［13］，口服避孕藥6個月后，內異癥患者平均疼痛評分降低40%。

（5）其他藥物：包括雄激素（甲睪酮對抗雌激素，直接作用于子宮內膜，使內膜萎縮）、米非司酮（作用機理為干擾內膜的完整性及抑制排卵，但對盆腔子宮內膜異位病灶卻大多沒有抑制作用。由于其抗孕激素可致子宮內膜癌，不宜久用）。

3.手術治療。子宮內膜異位癥患者的手術指征是附件包塊、盆腔疼痛及不孕［14］。目前認為手術治療是內異癥特別是合并不孕者首要和基本的措施，主要治療目的是緩解疼痛，去除內異癥的結節，分離粘連、減少復發和術后粘連，糾正盆腔異常的解剖關系，改善盆腔血液循環，以利于恢復生育功能。腹腔鏡手術已成為治療內異癥合并不孕患者的手術方法［15］。手術治療的方式按病變部位、范圍、年齡、對生育要求而定，即個體化治療［16］。保留生育功能和卵巢功能的手術是內異癥的主要手術方法。

（1）保守性手術：適用于年輕、有生育要求者。腹腔鏡成為內異癥診斷的金標準和首選的治療手段［17］。

（2）半根治手術：是指手術切除子宮和內異癥病灶，保留卵巢或部分卵巢，適于保守手術失敗、藥物治療無效者，去除子宮提示去除了具有活力的子宮內膜組織種植來源，可減少復發［18］。

（3）根治性手術：對于年齡較大、接近絕經期、病灶嚴重、保守手術失敗、藥物無效者，選擇全子宮及雙側附件切除術，既簡便又不易損傷輸尿管，術后幾乎不復發［19］。

4.中西醫結合治療。陶莉莉等［20］用羅氏內異方聯合腹腔鏡手術治療輕型子宮內膜異位癥不孕，羅氏內異方由廣州中醫藥大學第一附屬醫院制劑室提供。組方：益母草、桃仁、土鱉蟲、川芎、山楂、丹參、延胡索、臺烏藥、牡蠣、海藻、浙貝母、蒲黃、五靈脂、烏梅等（組方劑量保密）。并得出結論：羅氏內異方聯合腹腔鏡手術是治療輕型子宮內膜異位癥不孕的有效方法，能明顯改善患者臨床癥狀，并提高受孕率。李清秀等［21］將因不孕行腹腔鏡保守性手術、術中診斷為Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥的患者，中醫辨證以益氣溫腎、活血化瘀方劑：丹參15g，桃仁6g，紅花6g，三棱15g，莪術15g，失笑散20g（包煎），黃芪15g，桂枝6g，川續斷12g，雞血藤15g，懷牛膝10g，酒制大黃6g，香附10g，仙靈脾10g，血竭3g（沖入），炮穿山甲3g（研入），醋制鱉甲10g，菟絲子12g。并隨證加減。術后服用中藥組有效率及受孕率均高于未予中藥組。

治療策略探討

內異癥治療原則是以手術為主，藥物為重要的輔助治療，可根據患者實際情況選擇手術治療、藥物治療或期待療法，其中腹腔鏡是最好的手術方式，抑制卵巢功能是最好的藥物治療方法，妊娠是最好的期待療法。其中合并不孕及附件包塊者，首選手術治療；無合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療；藥物治療無效者可考慮手術治療。

西藥治療存在的問題有［22］：卵巢抑制藥物不適于未生育的女性長期使用，假孕及假絕經療法停藥后存在較高復發率，而且用藥期間需要避孕；GnRH－α類藥物治療的費用較高，引起圍絕經綜合征、骨質疏松、性生活質量下降等副作用。

中醫藥治療本病有明顯優勢，主要從血瘀證出發，結合周期性用藥以達到治病同時助孕的目的。中藥可以調節子宮內膜異位癥所引起的內分泌及免疫異常。且中醫其他療法（包括陰道納藥、保留灌腸、藥物貼敷、針刺療法等）同樣獨具優勢。中醫治療不僅能明顯改善臨床癥狀和體征，提高受孕率，且不良反應少、復發率低、遠期療效好［23］。

在對各種治療方法的利弊進行衡量之后，對內異癥患者的治療方案需要靈活選擇。尤其是合并不孕癥的患者更應如此，需要醫患雙方根據具體情況（患者病情、年齡、男方情況、經濟條件等）來確定個體化治療方案。

據統計，子宮內膜異位癥患者中約有50%以上伴發不孕，對生育期婦女的婦科腹腔鏡手術中，內異癥病變可達45%［24］。如何解決內異癥患者的生育問題是非常棘手的。不孕是內異癥患者腹腔鏡手術指征之一。研究表明，首選西藥治療內異癥所致的不孕，其妊娠率并無明顯改善，因此目前普遍認為內異癥不孕應盡早手術治療。因為手術通過解除盆腔粘連、恢復盆腔結構，對改善生育環境，提高內異癥患者的妊娠率有益。

但手術只能治標，不能治本，不能改變內異癥患者體內的病理實質（中醫認為是血瘀）。那么術后的輔助治療對于內異癥不孕患者而言就成為很重要的環節。而術后的具體治療方案除了考慮患者的生育要求，還要根據患者年齡、術中所見病灶情況綜合評估以決定。

針對有生育要求的內異癥患者，采用腹腔鏡技術聯合術后中藥的中西醫結合療法是一種合理化方案。第一，從生育的角度出發，中藥的優勢在于用藥同時無需避孕且無副作用。研究表明［25］，內異癥患者受孕主要在術后1年之內，占80.8%。如采用西藥治療需避孕，則會錯過或減少最易受孕的時間。且西藥存在不同程度的副作用。但若術中內異癥病灶多、范圍廣、粘連嚴重，也可考慮使用西藥治療進一步改善盆腔環境。第二，中醫除了可以針對內異癥血瘀這一病理本質用藥，還可根據月經周期不同階段用藥，且服用中藥期間可以同時備孕，以充分發揮調經助孕種子的優勢。第三，術后單純中藥治療并非無時限的，在術后1年仍沒能自然妊娠的患者，建議選擇輔助生育技術（如試管嬰兒技術），同時仍可采用中藥配合治療以提高成功率。關于卵巢子宮內膜異位囊腫的患者采用試管嬰兒這一輔助生育技術，尚可建議患者先取卵，然后將體外受精后的胚胎進行冰凍保存，再對患者施行腹腔鏡檢查及治療，術后選擇合適的時機進行凍融胚胎移植，這樣既避免了術中可能對卵巢造成傷害而致以后的取卵困難，又去除了內異癥病灶，并改善了患者的盆腔情況，以減少試管嬰兒移植失敗的可能。

目前針對每位內異癥患者的具體治療方案沒有絕對統一的標準，因而不同患者的治療方法可能會不同。因內異癥可對患者造成嚴重的生育困難，故筆者認為內異癥的治療策略需要以是否有生育要求為出發點，再結合其他情況（比如年齡因素、男方因素、輸卵管因素等）來考慮如何選擇合適的手術時機、術后選擇何種藥物輔助治療及何時進行輔助生育等，衡量各種治療方法的利弊，尋找治療疾病與改善生殖障礙的平衡點，這也是醫學的核心理念——人性化、個體化治療的重要體現。

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