23例雙鏡聯合下胃間質瘤切除術的護理配合

沈會紅 顧玉芳 徐吉巧

（南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210011）

23例雙鏡聯合下胃間質瘤切除術的護理配合

沈會紅 顧玉芳 徐吉巧

（南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210011）

目的 探討腹腔鏡聯合消化內鏡行胃間質瘤切除術的手術護理配合。方法 對23例胃間質瘤患者行腹腔鏡聯合消化內鏡胃間質瘤切除術的手術術前訪視準備，術中護理配合進行總結分析。結果 手術順利，手術時間平均2.4 h，術中出血平均180 mL，術后安返病房，無并發癥，術后5 d出院。結論 腹腔鏡聯合消化內鏡行胃間質瘤切除術可減少手術創傷，加快患者術后恢復，充分護理準備和護理配合有助于手術順利進行。

雙鏡聯合；胃間質瘤切除

護理配合胃間質瘤是胃黏膜下腫瘤，大多數胃黏膜下腫瘤是平滑肌瘤或良性間質瘤，但仍需廣泛切除，僅憑活檢難以與平滑肌肉瘤、惡性間質瘤鑒別[1]。內鏡或手術切除是治療良性腫瘤的主要方法[2]，在消化內鏡下進行腹腔鏡手術，是近些年來新開展的微創手術技術，此種方法在手術中更加充分的發揮各自的治療優勢。在這兩種手術方式中，腹腔鏡輔助內鏡手術（laparoscopy-assisted endoscopic technique，LAET），術中內鏡仍在治療中占主導地位，腹腔鏡起到輔助和監視的作用，因此手術創傷與內鏡相仿，達到了減少創傷和避免過度治療的作用；而內鏡輔助腹腔鏡手術（endoscopy-assisted laparoscopic technique，EALT），術中腫瘤切除主要由腹腔鏡完成，內鏡主要起腫瘤定位的作用[3]。腹腔鏡聯合胃鏡用于胃腸道良性病變的治療技術漸趨成熟。2011年6月至2012年12月，我院在手術室進行23例腹腔鏡聯合胃鏡下胃間質瘤切除術，現將護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者，男16例，女7例，年齡45～73歲，平均62.2歲；其中胃鏡輔助腹腔鏡治療8例，腹腔鏡輔助胃鏡下治療15例，患者均表現為不同程度的返酸、胃痛、胃脹、嗝氣等，但少部分患者進行胃鏡檢查時，無明顯不適癥狀。術前胃鏡下診斷為胃間質瘤。23例患者均行內鏡與腹腔鏡結合間質瘤切除術。手術時間平均2.4 h，術中出血平均180 mL，手術順利，術后安返病房，術后恢復快，無并發癥，于術后5～7 d出院。

1.2 雙鏡聯合的治療方式

1.2.1 腹腔鏡輔助胃鏡手術的主要臨床價值體現在保護和探查兩大方面。①保護價值：雙鏡聯合可為術者提供更好的視野，不僅可以通過胃鏡更好地直視腫塊。同時可以通過腹腔鏡觀察腫塊所在胃壁的漿膜面.及時發現可能出現的穿孔、出血等；治療過程中一旦發生腸管穿孔、大出血等?？梢约皶r于腹腔鏡下行胃壁修補、等補救治療；②探查價值：由于胃鏡不能判斷胃腔外的病變.而腹腔鏡可以對病變處漿膜、系膜甚至全腹腔進行探查，可能有助于進一步明確診斷或發現新的伴發疾患。若腹腔鏡發現腫瘤部位胃壁漿膜受侵，或者局部系膜淋巴結腫大，可能要改變手術方案，避免不必要的胃鏡下手術，以提高治療效果。

1.2.2 胃鏡輔助腹腔鏡手術的主要臨床價值體現在：①胃鏡的術中定位：主要應用于未累及漿膜的較早期或較小腫瘤或腫瘤位于系膜側。術中胃鏡可迅速確定腫瘤位置。②胃鏡的術中評估：術中胃鏡檢查了解有無吻合口出血、裂開或黏膜缺血等情況。③胃鏡的術中治療：對于術前明確或術中發現的伴發疾患或術中發現的吻合口并發癥，可以通過術中胃鏡進行治療。

2 術前護理

①術前訪視：術前1 d巡回護士到病房訪視患者，介紹手術室環境、麻醉方法、體位、手術先進性、優缺點及安全性及有關注意事項，患者常擔心自己是癌癥，產生強烈恐懼感，另外，手術是一種應激原，應激反應如過于強烈，會影響手術和麻醉效果。向患者及家屬易對諸如腹腔鏡手術與傳統手術相比較的風險、疾病的性質和轉歸、費用成本能否承受等產生疑慮。我們針對患者的不同情況，做好講解和心理護理。首先要增進患者對疾病的認識，解釋胃間質瘤具有惡性潛能，根治性手術是治療胃間質瘤的首選方法。經腹腔鏡手術可以避免剖腹手術帶來的大切口損傷，在腫瘤體積較大無法一次性完全切除時，或是同時發生胃壁穿孔等情況時。在進行靠近幽門或是本門出的間質瘤的單獨切除時，比較容易將幽門和賁門納入切除范圍而致狹窄，采用雙鏡聯合手術方法，克服二者存在的風險，具有手術創傷小、術后恢復快、縮短住院時間等優勢，消除患者疑慮，增強對手術治療的信心。尊重患者的知情權，緩解患者術前的緊張心理。因此，術前做好心理支持及衛生宣教，可提高患者自我調整能力，減輕患者恐懼心理，提高手術成功的自信心，使其處于最佳狀態。同時做好術前常規準備，特別是臍部清潔工作。②器械準備：術前做好腹腔鏡系統及消化內鏡鏡系統設備及配件的檢查工作，確保其完整、清潔。③環境準備：無論是腹腔鏡輔助內鏡手術還是內鏡輔助腹腔鏡手術，對手術患者應注意保暖，注意環境衛生和保持室內溫度和濕度，注意患者金屬手術室時應更換衣褲佩戴無菌帽子。④完善術前各項準備：檢查及準備室內各項設備及用物。檢查和清點需要使用的各種醫療器械和設備，核對準確患者的基本情況和各種醫療文獻及檢查結果。

3 術中配合

3.1 巡回護士配合

巡回護士在患者上肢建立靜脈通道，并束縛雙上肢。全麻氣管插管后，合理擺放雙鏡的位置，胃鏡和腹腔鏡分別置于患者頭兩側。正確連接管道和線路。術中使用的電刀、超聲刀均用腳踏開關。超聲刀使用精確，在手術中極少有煙霧和焦痂形成，一般選擇所需能級為3檔。安裝好各種儀器，之處于工作狀態。CO2氣腹壓力維持在14～16 mm Hg，手術床向后傾斜20°，取頭高腳低體位。合理放置各種儀器、設備。常規消毒鋪巾后，接好各種儀器導線，再次檢測各種儀器的功能。密切觀察患者生命體征、輸液、尿量等，隨時觀察儀器的變化，確保儀器設備的正常運作。根據手術需要及時調整儀器參數及手術體位，及時提供手術臺所需用品。密切觀察患者生命體征、輸液、尿量等，隨時觀察儀器的變化，確保儀器設備的正常運作。根據手術需要及時調整儀器參數及手術體位，及時提供手術臺所需用。

3.2 器械護士配合

①建立無菌區域：按腹腔鏡手術常規消毒鋪巾方法，胃鏡器械單獨準備一無菌臺面，備好碘伏紗布，以防止鏡頭遇熱產生氣霧。②安裝器械：檢查鏡頭并接好冷光源、成像系統 超聲刀、高頻電刀、吸引器。③做胃鏡下電切時：靜脈麻醉后待患者睫毛反射消失后開始進鏡，調整好吸引器壓力、電切壓力、測試好圈套器、IT刀方向，盡量縮短操作時間。注意在進行胃部充氣和注入生理鹽水時應首先對存在穿孔的患者進行修補后進行雙鏡手術操作治療。器械護士尤其注意注水的速度，另外注意胃鏡定位時，及時遞鈦夾標記，保持頭腦清醒，分清兩鏡器械，避免遞錯器械。④協助腹腔鏡手術：當瘤體較大且累及漿膜時，就需要做腹腔鏡下胃鍥形切除，探查腹腔內肝、脾、胰、小腸、結腸及其系膜、腹腔及盆腔未見明顯異常。遞超聲刀在橫結腸上緣切開胃結腸韌帶，充分暴露胃后壁，這時巡回護士協助胃鏡醫師行胃鏡檢查，胃底部見一隆起型病變，遞美蘭沿腫塊外緣注射1周，腹腔鏡下見腫塊周圍漿膜有藍色液體滲出，遞分離鉗提起腫塊，遞切割閉合器沿美蘭標記處將腫塊完整切除，切除后胃鏡檢查，避免術后胃出血及胃腔狹窄，遞6×14小圓針一號線縫合取出閉合器相接處。⑤術后器械管理：手術結束后及時取出鏡頭及手術器械，巡回護士將腹腔鏡及胃鏡等儀器設備移至不易碰撞處，其余手術器械妥善分類滅菌處理。

4 體 會

由消化內科醫師和普外科醫師共同完成胃腸道手術，有望在減少手術創傷的同時，更好地為患者設計個性化的手術方案。其特點如下：①定位迅速準確，明顯縮短手術時間，通過胃鏡對胃腔內檢查，同時結合腹腔鏡對胃腔外全方位探查，更容易發現單純腹腔鏡難以發現的病變。②可避免不必要的剖腹探查，從而以最小的創傷使患者獲得最大的收益。

4.1 熟悉手術步驟

術前充分的準備是這類聯合手術順利進行的保障，護士不僅要熟悉腹腔鏡手術的配合，還要掌握胃鏡的性能及使用。只有手術用品準備充分，并對術中可能發生的緊急情況有預見性，才能沉著應對。充分的準備，明確的分工，可縮短麻醉手術時間，從而獲得滿意的手術配合效果。

4.2 團隊配合

腹腔鏡聯合內鏡進行手術，必須要多個科室的共同良好配合以患者為中心，增加舒適感和安全性。雙鏡聯合技術治療胃間質瘤能較好地彌補各自的不足，做到優勢互補，采用腹腔鏡手術可在胃鏡引導盡量減少對患者正常胃部組織的切除，同時在腹腔鏡下能夠將胃部病變腫瘤的切除，同時可降低合并癥、出血及穿孔的發生，相關文獻和實踐結果顯示，在胃鏡下進行胃壁穿孔的縫合治療還可以顯著減少術后出血和穿孔的發生。

4.3 聯合雙鏡手術是微創技術的一項創新，同時也是對手術室護士的一種挑戰，要求護士不斷創新，學習新的技術，盡可能在手術中與手術醫師完美配合。腹腔鏡設備昂貴，器械非常精細，使用時要輕拿輕放，避免碰撞，需中轉開腹手術時，要立即準備配合醫師搶救。

5 展 望

雙鏡聯合手術可以彌補彼此的不足，有一定的適應證及應用前景。而雙鏡手術必然進行相關人力物力的準備，從而增加治療費用。同時，雙鏡聯合手術可能增加患者手術創傷，延長手術時間，增加術中污染的可能。應嚴格把握器械的消毒滅菌。術前把控雙鏡聯合手術的適應證，權衡利弊，以患者病情需要為根本，合理選擇最佳的治療措施，使其發揮最大的價值。同時采用內鏡下進行腹腔鏡手術治療可顯著減少手術室的使用，還可進一步提高臨床療效，提高患者生活質量，減輕患者痛苦，對胃部腫瘤患者具有重要的臨床意義和價值。

[1] 柯重偉.腹腔鏡胃楔形切除術治療胃底部間質瘤[J].外科理論與實踐,2005,10(5):409-412.

[2] 吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2005:505.

[3] Li VK,Wexner SD,Netal P,et al.Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery: can it further avoid anastomotic failure?[J].Surg Endosc,2009,23(11):2459-2465.

[4] 王烈,張再重,王瑜.腹腔鏡與內鏡聯合技術在消化外科疾病診治中的應用[J].臨床外科雜志,2009,17(12):798-800.

[5] 柯重偉,蔡景理.胃間質瘤的微創治療[J].外科理論與實踐,2007,12(6): 528-530.

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