大面積腦梗死42例臨床分析

徐銘晶

（中國(guó)人民解放軍第230醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

大面積腦梗死42例臨床分析

徐銘晶

（中國(guó)人民解放軍第230醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的 探討大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)與治療措施。方法 對(duì)42例大面積腦梗死患者的臨床表現(xiàn)與治療進(jìn)行詳細(xì)的觀察和研究。結(jié)果 在這42例患者中伴有出血性腦梗死10例（23.8%），死亡8例，病死率19.05%，大面積腦梗死患者預(yù)后較差。結(jié)論 大面積腦梗死是腦梗死中較重的類型。早期診斷及時(shí)合理的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。

大面積腦梗死；臨床特點(diǎn)；治療

大面積腦梗死是指腦主干動(dòng)脈狹窄閉塞導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域，腦組織的梗死，此病約占腦梗死10%。大面積腦梗死起病急，發(fā)展迅速，癥狀體征重，病死率高，存活者殘疾重。本文就我院在2009年～2011年收治的42例大面積腦梗死進(jìn)行分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性24例，女性18例，年齡52～83歲，平均年齡67.5歲。24例有高血壓病史，14例冠心病病史，10 例伴有心房纖顫，13例糖尿病病史，4例風(fēng)濕性心臟病史，12例曾有腦梗死病史，無(wú)特殊病史2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)意識(shí)障礙30例，其中嗜睡18例，昏迷12例，語(yǔ)言障礙36例，眼球同向側(cè)視障礙24例，頭痛嘔吐28例，小便失禁21例，應(yīng)激性潰瘍8例，肢體抽搐5例，全部患者均有不同程度的肢體癱瘓。

1.3 影像學(xué)檢查

全部病例均行頭CT或MRI確診，有35例在發(fā)病6 h內(nèi)行頭CT或核共振的DWI已有異常改變。其中18例患者2個(gè)腦葉者病灶累及，24例3個(gè)腦葉者受累及。26例中線結(jié)構(gòu)移位。

1.4 治療的方法

所有病例均常規(guī)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血肝腎功能監(jiān)測(cè)。急性期應(yīng)用脫水劑及腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥，保護(hù)心腦腎功能，保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)食困難者給予鼻飼，尿潴留者給予導(dǎo)尿，排痰不暢者給予吸痰必要時(shí)氣管切開，加強(qiáng)抗感染治療，翻身叩背促排痰。

2 治療結(jié)果

2例患者轉(zhuǎn)到外科進(jìn)行手術(shù)治療，42例患者經(jīng)治療后存活34例，8例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸ㄒ苑蝺?nèi)感染為主）或并發(fā)腦疝。存活者均遺留偏癱后遺癥，生活不能自理。

3 討 論

目前，大面積腦梗死的定義不明確。一些學(xué)者認(rèn)為大面積腦梗死診斷的標(biāo)準(zhǔn)：梗死的面積＞4.0 cm，相當(dāng)于涉及兩個(gè)以上腦葉，也有研究者提出腦梗死面積大于同側(cè)大腦半球的1/2或2/3面積[1-3]。本組患者的診斷參考以上指標(biāo)。

大面積腦梗死的主要原因與高血壓腦動(dòng)脈硬化有關(guān)，老年的高血壓患者多見，本組達(dá)到57.1%，原因?yàn)檠塥M窄（長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)大中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成）；其次與心源性栓塞有關(guān)，如房顫、風(fēng)心病等，本組達(dá)到33.3%，原因是心源性栓子脫落導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈閉塞，引起大面積腦梗死；最后是一個(gè)重要的基礎(chǔ)病-糖尿病，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的某些易患因素發(fā)生率均高于非糖尿病人群，而且不容易恢復(fù)。

大面積腦梗死應(yīng)分期治療，其中挽救患者生命的關(guān)鍵在急性期（2周內(nèi)）。關(guān)系患者神經(jīng)功能恢復(fù)在于恢復(fù)期（3周～3個(gè)月）治療。本文通過(guò)對(duì)42例大面積腦梗死患者的治療，筆者體會(huì)如下：①如果患者在就診時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體癱伴血壓顯著升高，頭痛嘔吐或出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)雙眼凝視麻痹，即使早期頭CT正常，也應(yīng)密切觀察病情變化及時(shí)復(fù)查頭CT，同時(shí)按大面積梗死治療[4，5]。②大面積腦梗死易繼發(fā)出血，主要是因?yàn)槟X血管的通透性相應(yīng)增強(qiáng)，再次灌流后血液可能從血管壁向腦內(nèi)滲出，進(jìn)而在梗死后容易發(fā)生出血，相關(guān)研究對(duì)此類患者要求大面積腦梗死不進(jìn)行溶栓和抗凝[6]。本組經(jīng)頭CT證明，出血性梗死共10例，發(fā)生時(shí)間在2周以內(nèi)，均表現(xiàn)為原有癥狀加重，一般預(yù)后差。③減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝形成，是治療大面積腦梗死的關(guān)鍵，也是挽救患者生命的首要方法。脫水劑：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、激素，聯(lián)合、早期、足量、足療程的使用有較好的效果。如果患者有基礎(chǔ)心臟病或伴心功能不全，大量快速的甘露醇可誘發(fā)或加重心衰。因此需甘露醇減量應(yīng)用，應(yīng)與速尿或甘油果糖交替使用，激素易誘發(fā)潰瘍而出血，建議慬慎選擇[7]。④呼吸道管理十分關(guān)鍵。此類患者多為老年人，其呼吸系統(tǒng)抵抗力差，臥床后，更易并發(fā)肺內(nèi)感染，加重病情。因此及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開，及時(shí)翻身叩背促排痰，是治療成功的關(guān)鍵。⑤維持水電解質(zhì)平衡也是關(guān)鍵之一，患者在脫水時(shí)，水電解質(zhì)極易失衡，同時(shí)因病情原因，經(jīng)口進(jìn)食差，易出現(xiàn)低鈉低鉀血癥，進(jìn)而加重腦水腫，因此及時(shí)鼻飼飲食也十分必要。⑥應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及治療也應(yīng)注意，建議早期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，保護(hù)胃黏膜。⑦合并高熱的大面積梗死患者，應(yīng)進(jìn)行亞低溫療法，使應(yīng)激反應(yīng)降低，改善神經(jīng)功能，降低病死率[8,9]。⑧吸氧治療。由于患者腦梗死，使得血液氧合作用降低，通過(guò)吸氧，提高腦組織氧張力，使腦組織的有效代謝，組織的微循環(huán)得到改善，從而減輕腦水腫。⑨自由基清除，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有利。腦梗死后再通時(shí)，產(chǎn)生自由基，對(duì)細(xì)胞膜進(jìn)行攻擊，使神經(jīng)細(xì)胞死亡，腦損傷加重，應(yīng)用自由基清除劑，可以對(duì)自由基產(chǎn)生抑制作用，腦組織損害得到相應(yīng)的減輕，使得局部腦細(xì)胞功能得到恢復(fù)。⑩嚴(yán)重高顱壓者，藥物難以控制時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)等外科治療對(duì)大面積腦梗死不失為一種挽救生命有效方法，但病殘率無(wú)明顯差異[10-13]。

因此，通過(guò)對(duì)大面積腦梗死的臨床治療分析，我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，重在預(yù)防，病死率及致殘率高，一旦患病，應(yīng)早期診治。根據(jù)病程采取合理的治療措施，積極處理并發(fā)癥，基礎(chǔ)病。加上護(hù)理人員精心正確的護(hù)理，對(duì)降低病死率，促進(jìn)預(yù)后有重要意義。

[1] 邵季生.大面積腦梗死20例臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,12(2):115.

[2] 張立功.重型顱腦損傷合并大面積腦梗死臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,32(11b):12-13.

[3] 洪亞軍,夏輝,袁作文.大面積腦梗死68例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2013,21(1):42-44.

[4] 袁燕.腦梗死患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(11): 1992-1994.

[5] 趙輝.青年腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(19): 113-114.

[6] 楊風(fēng)彩,秦玉瀚,馮書貴,等.大面積腦梗死140例診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(34):179.

[7] 周紅青,劉鳴.大面積腦梗死的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(3):9-12.

[8] 張?jiān)螺x,詹成,林文.亞低溫療法治療大面積腦梗死患者的療效觀察[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2008,6(3):266-267.

[9] 張春梅.亞低溫對(duì)急性大面積腦梗死的臨床療效和應(yīng)激激素變化的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(15):15-16.

[10] 劉志堅(jiān),蔣健,王嶸,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(2):96-97,100.

[11] Miyata K,Mikami T,Mikuni N, et al.Malignant hemispheric cerebral infarction associated with idiopathic systemic capillary leak syndrome[J].Case Rep Neurol,2013,5(3):175-182.

[12] Sahuquillo J,R?doi A,Benejam B,et al.Brain activation during speech perception in a patient with a massive left hemisphere infarction[J].Brain Inj,2013,27(12):1470-1474.

[13] Struewer J,Frangen TM,Ziring E,et al.Massive hematothorax after thoracic spinal manipulation for acute thoracolumbar pain[J].Orthop Rev(Pavia),2013,5(3):e27.

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