替格瑞洛治療PCI術后支架內(nèi)血栓的臨床觀察分析

張云梅* 張 宏 趙 燕 龐明杰 吳泳昕 趙 沖 聞江雄 周秀莉

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

替格瑞洛治療PCI術后支架內(nèi)血栓的臨床觀察分析

張云梅* 張 宏 趙 燕 龐明杰 吳泳昕 趙 沖 聞江雄 周秀莉

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

目的 了解替格瑞洛對支架內(nèi)血栓的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2013年8月于我院及云南3家地級市醫(yī)院進行診治的支架內(nèi)血栓37例，記錄患者一般情況，血管造影結果，抗血小板藥物使用方案，服藥期間不良反應，并隨訪1個月觀察是否再次發(fā)生心血管事件。結果 37例支架內(nèi)血栓患者經(jīng)造影確診支架內(nèi)血栓后均改用替格瑞洛，隨訪至出院后1個月，無再發(fā)缺血性事件，且未觀察到呼吸困難、出血等不良反應。結論 替格瑞洛用于支架內(nèi)血栓，臨床療效及安全性好。

PCI；血栓；替格瑞洛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）其作為臨床上一種嚴重的心腦血管疾病，對患者的身體健康影響較為嚴重，若不及時進行治療或控制，很容易導致患者死亡。臨床上治療ACS常用的方法為PCI，即經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，該治療方法較為成熟，且療效明確，治療該病的首選。而冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成（ST）作為PCI治療后較為嚴重的一種并發(fā)癥，其病死率極高，達到37.5%，因此臨床上采取正確方式對ST進行治療就顯的尤為重要。形成PCI術后急性支架內(nèi)血栓的原因很多，包括抗血小板藥物反應性低、支架放置貼壁不理想等。新型的P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛能夠克服氯吡格雷抵抗，并且有起效快，抗血小板能力更強。本研究回顧性分析了2013年2月至2013年8月收住我院及云南3家地級市醫(yī)院，PCI術后發(fā)生急性支架內(nèi)血栓的患者使用替格瑞洛后的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2013年8月期間，連續(xù)入選云南省第一人民醫(yī)院以及云南省地州縣級3家醫(yī)院37例經(jīng)冠狀動脈造影確診的PCI術后支架內(nèi)血栓患者為觀察對象，均為男性。其中心肌梗死22例，不穩(wěn)定心絞痛15例，有吸煙史者24例，高血壓病5例，糖尿病8例。

1.2 治療

PCI術前后抗凝及抗血小板聚集治療患者術前均每天給予口服阿斯匹林腸溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，低分子肝素鈉皮下注射4000～6000 U，2次/天。冠狀動脈造影時將2000 U普通肝素一次性注入鞘管內(nèi)，在實施介入治療前，將100 U/kg的肝素追加如鞘管中，隨后在PIC手術中持續(xù)給予阿斯匹林腸溶片，每天100 mg，口服；氯吡格雷片，每天75 g，口服；并采取皮下注射4000～6000 U低分子肝素鈉進行治療，每天2次，持續(xù)治療3～5 d后，停止使用低分子肝素鈉，并依據(jù)術中冠狀血流的實際情況和植入支架的數(shù)量，給予5～8 mL/h鹽酸替羅非班進行治療，采取微量泵靜脈泵入，持續(xù)24～48 h后停止治療。造影確診支架內(nèi)血栓后給予替格瑞洛90 mg bid 抗血小板治療，若再次行PCI患者給予替格瑞洛180 mg負荷劑量，并術后改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治療。

1.3 研究方法

支架血栓形成確診：給予冠狀動脈造影（CAG）檢查，觀察到支架內(nèi)血栓，同時在置入支架的冠狀動脈供血區(qū)域發(fā)生ACS或AMI（急性心肌梗死），其支架內(nèi)血栓形成符合國內(nèi)診斷標準：①急性支架內(nèi)血栓形成：支架置人術后24 h內(nèi)形成的血栓；②亞急性支架內(nèi)血栓形成：術后1～30 d內(nèi)形成的血栓；③晚期支架血栓：發(fā)生于PCI術后1個月以上、1 年以內(nèi)；④極晚期支架血栓：發(fā)生于PCI術后1年以上。記錄37例患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的時間以及ECG、cTnI以及冠狀動脈造影結果。觀察使用替格瑞洛后住院期間及出院后1個月患者一般情況，是否再次發(fā)生血栓事件以及凝血功能（APTT、PT），有無呼吸困難以及室性停搏[1]。

2 結 果

收治患者中有37例患者發(fā)生了39例次ST，其中急性血栓形成、亞急性血栓形成、晚期支架內(nèi)血栓形成分別為4、17和18例次。37例患者在支架內(nèi)血栓形成后均出現(xiàn)缺血性胸痛，心電圖示原靶血管重建部位導聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌酶學和肌鈣蛋白I顯著升高，均符合原缺血部位再發(fā)AMI。發(fā)生支架內(nèi)血栓后患者改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治療，治療期間觀察患者均康復出院，隨訪1個月未再出現(xiàn)缺血性胸痛發(fā)作，治療期間未觀察到呼吸困難、出血以及室性停搏。

3 討 論

PIC治療后，支架內(nèi)血栓形成作為一種較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然低， 但對患者生命安全威脅程度極大，病死率極高，在20%～25%；而且在植入治療的過程中，雖然會采取雙重抗血小板藥物治療，其目的就是為了預防該并發(fā)癥的發(fā)生，但支架內(nèi)血栓仍舊是PIC治療導致患者死亡的主要病因之一。血栓形成的病理實質(zhì)與血管壁受損、血流動力學改變、血凝異常、血小板功能亢進及纖溶活性降低等改變有關。而支架內(nèi)血栓形成是一個復雜的過程，影響因素眾多，已知參與其中的危險因素包括患者情況、支架材料、介入操作和藥物使用等。目前臨床廣泛使用的抗血小板藥物氯吡格雷顯著降低了PCI術后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，具有更快更強的抗血小板能力，且為活性藥物，不需要肝酶代謝形成活性產(chǎn)物，因此不存在由于CYP2C19基因多態(tài)性而導致的氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反應性，使用替格瑞洛1年可以將心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生的復合重點事件降低16%。本觀察中發(fā)生支架內(nèi)血栓的37例患者，PCI術前均使用氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，其中急性血栓形成4例次，亞急性血栓形成17例次，晚期支架內(nèi)血栓形成18例次。術后改用替格瑞洛治療后，治療期間觀察患者術后均康復出院，隨訪1個月未再出現(xiàn)缺血性胸痛發(fā)作。推測與替格瑞洛更好的抗血小板作用，并且能夠克服氯吡格雷低反應性有關。替格瑞洛相對氯吡格雷而言，能降低不同定義及不同時期的支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。并且治療期間未觀察到呼吸困難、出血以及室性停搏，安全性好。對于支架內(nèi)血栓形成患者且積極氯吡格雷抗血小板治療后仍反復出現(xiàn)血栓者應考慮有無抗血小板藥物治療抵抗的情況，可以更換新型抗血小板藥物替格瑞洛，加強抗栓管理，臨床療效好。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯部.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):19.

R541.4

：B

：1671-8194（2014）06-0130-02

*通訊作者:E-mail: zym888198@sina.com