宮腹腔鏡聯合治療子宮瘢痕妊娠50例臨床分析

李留霞 余靜麗

（鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052）

宮腹腔鏡聯合治療子宮瘢痕妊娠50例臨床分析

李留霞 余靜麗

（鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052）

目的 探討子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診斷和治療方法。方法 應用陰道超聲檢查及磁共振（MRI）對子宮瘢痕妊娠進行診斷及分型，經化療或介入子宮動脈栓塞后采用宮腹腔鏡聯合探查，內生型采用宮腔鏡治療（32例）和外生型采用腹腔鏡治療（18例）。結果 陰道超聲診斷符合率為96%，磁共振診斷符合率100%。經藥物或介入子宮動脈栓塞（UAE）后宮腹腔鏡聯合微創手術治療CSP50例，治愈率達100%。出血少、恢復快、保留了子宮，無明顯并發癥發生。結論 陰道超聲是子宮瘢痕妊娠最經濟有效的檢查方法，診斷符合率高。磁共振定位更為準確，可作為必要時的輔助診斷方法。宮腹腔鏡聯合是治療不同類型子宮瘢痕妊娠安全有效方法，術前化療或介入子宮動脈栓塞是預防術中出血的重要保證。

子宮瘢痕妊娠；異位妊娠；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上，多數種植于前次剖宮產瘢痕，為罕見類型的異位妊娠[1，2]。近年來隨著世界范圍剖宮產率的不斷上升，CSP發生率逐年升高[3]。嚴重出血、子宮破裂和繼發感染是CSP的3個特點，一旦出現癥狀，難以控制的腹腔內出血和產后出血導致急診子宮切除，以及失血性休克，甚至危及生命。因此，早期診斷和正確治療至關重要。但其治療方法仍處于探索階段，尚缺乏既療效肯定又安全有效的治療方案。作者對近2年來我院住院的50例CSP患者采取陰道超聲及MRI進行診斷和分型，采用宮腹腔鏡聯合治療，取得了良好的治療效果，無明顯并發癥發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012年1月至2013年9月在鄭州大學第一附屬醫院住院確診為子宮瘢痕妊娠患者50例，年齡25～43歲、平均33歲，既往孕史1～4次、產1～2次，本次妊娠距上次妊娠時間5～26個月。50例患者均有停經史，停經時間33～82 d，其中44例主訴停經伴陰道流血或清宮后間斷或持續流血，4例因停經后經B超檢查發現子宮瘢痕妊娠，無陰道出血癥狀，2例為停經伴腹痛就診。

1.2 診治方法

1.2.1 檢查化驗

入院后進行陰道超聲、磁共振檢查（MRI）、血HCG測定及相關化驗，根據患者病灶大小、病灶表面子宮肌層厚度、血HCG值高低選擇了不同的治療方案。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 腹腔鏡監視宮腔鏡妊娠病灶切除術（宮腔鏡組）：共32例。①適應證：適用于內生型，病灶向宮腔內突出，表面子宮肌層厚度＞4～5 mm。②手術方法：腹腔鏡探查盆腔情況，如有異常予以相應處理并監視宮腔手術。宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況，先用負壓吸引器術及或環鉗清出部分胚物組織，然后用宮腔鏡電切環切除殘留粘連及植入的胚物組織。③術前處理：①MTX+米非司酮：MTX 50 mg/m2單次肌內注射，同時米非司酮20 mg bid pox 5 d。適用于血HCG＜2000 mIU/mL，病灶＜3 cm[4]，用藥第3天及第7天復查血HCG及彩超，第7天同時復查血常規及肝功能、腎功能，必要時重復治療1個療程再復查。當血HCG下降至100 mIU/mL以下，陰道超聲提示血流信號減少或消失時進行手術，共10例；②介入雙側子宮動脈栓塞（UAE） +MTX 50 mg灌注化療：適用于病灶＞3 cm或有胚胎存活，局部血流豐富，血HCG均＞2000 mIU/mL。介入術后患側下肢制動24 h，術后48 h復查血HCG及彩超，術后48～72 h行手術治療，共22例。

1.2.2.2 宮腔鏡探查腹腔鏡妊娠病灶切除術（腹腔鏡組）：共18例。①適應證：適用于外生型，病灶向宮腔外突出，表面子宮肌層厚度＜3 mm。②手術方法：宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況，腹腔鏡探查盆腔情況，打開膀胱反折腹膜，分離下推膀胱，切開并清出妊娠組織，同時切除瘢痕憩室壁，0號微喬線縫合子宮切口，0號微喬線縫合子宮反折腹膜。宮腔鏡探查縫合后的宮腔情況。如有盆腔其他異常予以相應處理。③術前處理：術前處理同宮腔鏡組，18例患者病灶均＞4 cm或有胚胎存活，局部血流豐富，血HCG＞2000 mIU/mL。術前給予介入治療，術后48～72 h行手術治療。

1.2.2.3 觀察指標

術中出血量、術后陰道出血時間、血HCG恢復正常時間、術后月經恢復時間、病灶消失時間、藥物不良反應、手術并發癥及治愈率（HCG下降，恢復正常，局部病灶消失）。

1.2.2.4 統計學方法

2 結 果

2.1 診斷情況

①陰道超聲診斷結果：48例患者超聲提示妊娠均位于剖宮產子宮瘢痕處，考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2～7 cm，局部血流豐富。病灶＜3 cm 9例，病灶表面子宮肌層厚度＞4～5 mm 30例，肌層厚度＜3 mm 18例。2例患者超聲提示宮內早孕，超聲診斷符合率95%（48/50）。②磁共振診斷結果：50例患者MRI均顯示妊娠或病灶位于剖宮產子宮瘢痕處，考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2～7.5 cm，局部血流豐富。內生型病灶表面子宮肌層厚度4～8 mm 32例，肌層厚度＜3 mm 18例。MRI診斷符合率100%（50/50）。③術前血HCG水平：HCG 502～36789 mIU/L，正常值為0～5 mIU/L。HCG＜2000 mIU/L 10例，＞2000 mIU/L 40例，其中＞10000 mIU/L 21例。.

2.2 治療效果

①治愈率：50例均治療成功，治愈率100%（50/50）。出血少，恢復快，保留了子宮，無并發癥發生。②術中出血：宮腔鏡組術中出血5～20mL，平均14.5 mL；腹腔鏡組術中出血20～100 mL，平均60.1 mL。腹腔鏡組術中出血多于宮腔鏡組（P＜0.05），但對患者術中術后血壓、脈搏不造成影響。③術后出血時間：術后兩組陰道出血量均明顯少于月經量，但部分患者陰道淋漓出血時間較長，宮腔鏡組術后陰道出血3～10 d，平均6.7 d，腹腔鏡組出血時間5～20 d，平均10.8 d。腹腔鏡組術后陰道出血時間明顯長于宮腔鏡組（P＜0.05），但患者術后血紅蛋白均無明顯下降。④術后HCG恢復正常時間：兩組患者術后血HCG均明顯下降，降至正常的時間宮腔鏡組7～30 d，平均19.5 d，腹腔鏡組7～37 d，平均22.3 d，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。⑤病灶消失時間：術后定期復查盆腔彩超，多數患者局部病灶消失，少數患者局部探及不均質回聲或混合有無回聲區，提示局部積血或積液。宮腔鏡組術后局部不均質回聲8例，發生率25.0%（8/32），術后第一次月經來潮后消失。宮腔鏡組術后7例局部不均質回聲，發生率38.9%（7/18），術后第一次月經來潮后消失。⑥術后月經恢復時間：宮腔鏡組術后月經恢復時間20～50 d，平均38.3 d；腹腔鏡組術后月經恢復時間17～40 d，平均35.9 d，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 藥物及介入不良反應

MTX治療的50例患者中，5例患者肝功能輕度異常，發生率10%（5/50），經保肝治療后恢復；1例出現口腔黏膜潰瘍，經對癥治療后緩解；15例有輕度惡心，無明顯嘔吐，未行特殊處理。UAE治療的40例患者中，30例出現術后發熱（37.5～38.5 ℃），35例出現輕或中度下腹疼痛，經對癥處理后緩解，出院時均無不適。

2.4 手術并發癥

兩組患者均無術中及術后并發癥發生。

3 討 論

3.1 CSP的發病率及發生機制

CSP是剖宮產的遠期并發癥，屬于特殊類型的異位妊娠。文獻報道CSP發生率為l/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發生率（1/18000）[5]。近十余年來我國剖宮產率不斷增加，伴隨剖宮產人數的增加，CSP患者人數明顯增多，已經成為一種臨床較常見的嚴重疾病。目CSP病因尚不明確，多數學者認為是受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層所致[6]。

3.2 CSP的診斷

CSP具有極大的危害性，如漏診或誤診而盲目進行人工流產可導致大出血危及患者生命，甚至切除子宮使患者喪失生育能力，所以早期診斷并正確治療至關重要。CSP多數表現為停經伴陰道流血，早期臨床表現與先兆流產或早期宮外孕無明顯區別。血HCG水平可幫助確診CSP并判斷胚物的活性。超聲檢查尤其是陰道彩超可以明確診斷。超聲診斷CSP標準為[7]：①宮腔空虛，宮頸管內無妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部既往剖宮產瘢痕部位；③妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續性中斷，妊娠物內部及周邊血流豐富。盆腔MRI清晰顯示病灶的部位、類型及其與肌壁的關系，對指導治療方法的選擇具有重要價值。

3.3 CSP的治療選擇

CSP目前國際上尚無統一的處理方法，文獻上報道的治療方法有藥物治療[8]、子宮動脈栓塞術[9]、病灶切除術等[10]，其目的均為殺死胚胎，減少出血，保留患者的生育功能，但各自有其優點和缺點。具體治療方法有：①米非司酮+米索前列醇保守治療，損傷較小，但治療時間較長，治療過程中易導致大出血；②MTX+清宮治療，MTX可以降低滋養細胞活性，減少病灶出血，改善術后陰道流血情況。針對血HCG較高或局部血運豐富者，可使用陰道B超引導下病灶注射MTX，可以在短期內達到較高的藥物濃度，但病灶局部注射有可能會引發穿刺處出血，如果孕囊位于肌壁間，或孕囊周圍以瘢痕組織為主，對化療藥物吸收較差，需考慮采用介入手術治療[11]。③UAE+MTX局部灌注是目前較為推薦的一種治療方案。阻斷血流使胚胎壞死后行清宮術，較安全，化療不良反應小，血HCG下降明顯，但UAE費用較貴，術后疼痛明顯，部分患者下腹及下肢不適感會持續1～2個月。有研究表示，UAE方案后患者月經恢復時間有延長趨勢，可能因術中栓塞子宮動脈而影響卵巢血運，因此有生育要求患者需謹慎選擇該方案；④腹腔鏡監視下宮腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術，存在局部子宮穿孔的風險，采用腹腔鏡監測下不僅能更直觀地了解病灶侵及子宮肌層的情況，而且一旦發生子宮穿孔，可以在腹腔鏡下進行修補，減輕對患者的損傷，選擇此種方案的條件較為苛刻，如對于妊娠病灶侵及子宮肌層過深，如外生型CSP，包塊外凸＞5 cm，MRI顯示子宮肌層菲薄＜3 mm，血HCG相對較高者則不適合；⑤腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術，由于病灶局部血運豐富肌壁收縮力差，術中大出血風險很大。盡管術中局部注射垂體后葉素及術后應用縮宮素可以減少出血，但術中術后出血的發生率仍然較高，且有再次形成瘢痕憩室可能。本研究采用陰道超聲結合MRI檢查不僅可以明確診斷，而且可以對CSP進行準確的分型，為治療方法的選擇提供了可靠依據。經過充分的術前預治療（化療或介入子宮動脈栓塞）后采用宮腹腔鏡聯合對不同類型采用宮腔鏡為主（內生型采用腹腔鏡監視下的宮腔鏡病灶切除術）或腹腔鏡為主（外生型腹腔病灶切除術）的手術方式，可以針對患者的不同病情選擇安全、有效、微創的治療方法，出血少，恢復快，取得了良好的治療效果，值得臨床推廣應用。

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