淺析甲癌手術并發癥的發生

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫院 普外科，遼寧 凌源122500）

淺析甲癌手術并發癥的發生

王亞雷

（遼寧省凌源市中心醫院 普外科，遼寧 凌源122500）

目的 探討甲癌手術并發癥發生原因及對策。方法 筆者就我院2010年2月至2013年6月甲癌手術238例治療病例的臨床資料進行分析。結果 甲狀腺大部分切除術并發癥總計29例，全甲狀腺切除術并發癥總計3例，淋巴結清掃術并發癥總計138例。結論 對預防性頸淋巴結清除術的指征需從嚴掌握。

甲癌；手術；并發癥；頸淋巴結清除術

經過多年發展，甲狀腺手術病死率已經明顯降低，目前在0.3%以下。但至今初次手術主要并發癥總發生率仍高達20%以上[1]，甲狀腺手術是一把“雙刃劍”，必須嚴肅對待甲狀腺手術，重視并發癥的防范與治療[2]。甲狀腺手術并發癥不少，尤以甲癌手術多見。我院自2010年2月至2013年6月共行甲癌手術238例，筆者就甲狀腺癌手術治療病例的臨床資料進行分析，以期探討甲狀腺手術并發癥的發生原因及對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年2月至2013年6月共行甲癌手術238例，均經病理確診。其中乳頭狀癌50例，髓樣癌48例，濾泡狀癌49例，分化型甲狀腺癌共53例，未分化癌38例，男69例，女169例，年齡范圍為16～71歲，平均（51.4±6.5）歲。

1.2 手術方式與并發癥

238例，切取活檢23例，甲狀腺大部切除107例，單純全甲狀腺切除4例，甲狀腺全或次全切除加同側或雙側頸淋巴結清掃104例，進行資料分析，其中發生16種并發癥計170例次。手術死亡1例，病死率為0.4%。并發癥：出血和呼吸道阻塞14例（5.88%）（其中甲狀腺大部分切除術6例，淋巴結清掃術8例）；喉返神經損傷46例（19.33%）（其中甲狀腺大部分切除術17例，全甲狀腺切除術1例，淋巴結清掃術28例）；喉上神經內支損傷4例（1.68%）（甲狀腺大部分切除術2例，淋巴結清掃術2例）；副神經損傷22例（9.24%）（淋巴結清掃術2例）；面神經頜下肢損傷4例（1.68%）（淋巴結清掃術4例）；迷走神經損傷1例（0.42%）（淋巴結清掃術1例）；頸內靜脈損傷1例（0.42%）（淋巴結清掃術1例）；頸靜脈急性回流受阻1例（0.42%）（淋巴結清掃術1例）；面部淋巴回流受阻26例（10.92%）（淋巴結清掃術26例）；氣胸7例（2.94%）（其中全甲狀腺切除術1例，淋巴結清掃術6例）；胸導管損傷4例（1.68%）（淋巴結清掃術4例）；甲狀旁腺功能減退6例（2.52%）（淋巴結清掃術6例）；甲狀腺功能減退2例（0.84%），（其中全甲狀腺切除術1例，淋巴結清掃術1例）；肺部并發癥2例（0.84%）（淋巴結清掃術2例）；傷口感染20例（8.4%）（其中甲狀腺大部分切除術4例，淋巴結清掃術16例）；頸側皮下小結10例（4.2%）（淋巴結清掃術10例）。

2 結 果

甲狀腺大部分切除術并發癥總計29例，全甲狀腺切除術并發癥總計3例，淋巴結清掃術并發癥總計138例。

3 討 論

3.1 出血及呼吸道阻塞

甲癌手術后出血主要威脅首先是壓迫呼吸道，當然有時呼吸道阻塞還可由于氣管插管及氣管外壁的廣泛手術造成的水腫所致。大多出現在術后24 h，患者訴說疼痛，頸部腫大，呼吸短促。需手術止血及氣管切開。出血主要是由于甲狀腺殘面縫合不妥或帶狀肌、胸鎖乳突肌斷端止血不善而引起。手術范圍并不是出血的主要因素，關鍵在于認真止血。在縫合傷口前取掉墊于肩后的枕頭，并由麻醉師行氣管吸痰，將有助于對滲血的觀察。文獻報道[3]甲狀腺切除后，軟化氣管壁塌陷引起窒息。可作氣管切開或器官環皮膚懸吊。

3.2 神經損傷

喉返神經在甲癌手術中最易損傷，約占手術病例的19.33%。按術式方式比較，淋巴結清掃術組為26.92%（28/104）。甲狀腺大部切除組為15.89%（17/107），全甲狀腺切除術組為25%（1/4）。本次研究發現首次手術患者中占17.22%，兩次以上手術患者中占24.3%，可見出癌腫本身因素外，手術范圍廣及再次手術均可增加損傷機會。術中仔細止血，操作輕柔及注意識別喉返神經的解剖對預防損傷甚為重要。本組患者聲嘶癥狀均于術后3～6個月由對側聲帶代償得以緩解。

喉上神經內支支配上喉及會厭感覺，損傷后將引起進食嗆咳，約占手術患者的1.68%，均發生于全甲狀腺切除或淋巴結清掃者。本組1例系淋巴結清掃后患者，嚴重嗆咳無法進食，不得已作胃造口，1個月后始進干食。

喉上神經外支支配環甲肌運動，傷后不易察覺，需要在大聲說唱時才能證實。常由于大塊結扎上肢血管所致。本組中無記載，但實際發生率不低于內支損傷。

副神經損傷占9.24%，主要與清除頸后三角淋巴結有關。此外本組尚有面神經下頜支損傷及迷走神經切斷，均系操作粗疏所致。1例淋巴結清掃術后，局部出現“板機點”一觸即誘發咳嗽，可能該處與迷走神經有粘連。

3.3 頸部大血管損傷

可引起大出血，且頸內靜脈撕破可吸入空氣，造成栓塞，尤應警惕。本組一例淋巴結清掃術中因分離撕破近顱側頸內靜脈，經切斷結扎，術后20 h訴頭痛，呼吸深快發紺，繼之昏迷死亡。傷口內無出血及氣管阻塞。

3.4 頸靜脈急性回流受阻及淋巴結回流受阻

本組1例分期雙側頸淋巴結清掃，相隔1年，第2次清掃術中發生頸靜脈急性回流受阻，經甘露醇及氫化可的松靜脈滴注，24 h后癥狀消退，無顱內壓增高情況。自此我院凡作雙側頸淋巴結清掃，必保留一側頸內靜脈，再未發生此并發癥。并可縮短兩次清掃的間隔，有利于治療。單側或雙側頸淋巴結清除術，術后5～8 d可逐漸出現同側頜面部水腫，不伴發紺，系淋巴回流受阻，持續時間為3～6個月。本組并發癥發生率約為25%（26/104）。

3.5 氣胸

解剖鎖骨上淋巴結或胸骨后甲狀腺可誤傷胸膜，一旦出現呼吸變化即要檢查有無氣胸存在。多數予胸膜修補及胸腔穿刺很快恢復。本組約占2.94%，主要發生于淋巴結清掃患者。

3.6 胸導管損傷

頸淋巴結清除手術有可能損傷頸段胸導管或淋巴管，乳糜外溢。本組并發率占淋巴結清掃者的3.85%（4/104），這和國內相關報道不符[4]。大多在術中已發現或可疑損傷，經縫扎及引流，術后仍有少量乳糜流出，一般1周左右停止。本組1例大量乳糜流出，經碘仿紗條填塞，吸引及全身支持等，術后1個月才停止外溢，傷口歷經數月愈合。術中若發現有清水樣液從術野流出，應盡早盡力尋覓破損處并仔細縫扎。

3.7 甲狀旁腺功能減退

本組甲癌作全甲狀腺切除及淋巴結清除術后約5.8%（6/104）并發甲狀旁腺功能減退。術后2～3 d出現面肌緊張，手麻甚至抽搦，血鈣在2 mmol/L以下。經口服或加靜脈給予鈣劑均能控制，一般1～2個月后癥狀緩解。適當保留甲狀腺后包膜，有利于此并發癥的預防。

3.8 甲狀腺功能減退

甲癌術后均長期服用甲狀腺素，因此甲狀腺功能減退癥狀并不突出。本組2例系有明顯黏液性腫，增加甲狀腺素量后均可控制。通常術后甲狀腺素劑量80～120 mg/d。

3.9 肺部并發癥

肺不張及肺部感染約占頸淋巴清掃術的1.92%（2/104），可能去全身麻醉有關。

3.10 傷口感染

主要原因為傷口積液、乳糜瘺、引流時間較久等，本組發生率占8.4%，主要發生于淋巴結清掃者。文獻報道可引起皮瓣壞死及繼發性大出血。

3.11 頸側皮下小結

術后數月或數年頸側出現皮下小結，為0.5～1.5 cm，有的多達6個；或有壓痛，占頸淋巴結清掃者9.62（10/104）。本組經手術摘除，病檢為異物反應性肉芽腫或外傷性神經纖維瘤。鑒此，甲癌術后皮下小結不要認定為轉移，仍應爭取摘除病檢。

4 小 結

本組統計可見，甲癌術后并發癥中81.1%（138/170）出現于頸淋巴結清掃組。這和相關文獻報道[5]一致。為此對預防性頸淋巴結清除術的指征需從嚴掌握。

[1] 徐少明.重視甲狀腺手術并發癥預防和處理[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):351-353.

[2] 孫輝,劉曉莉.全甲狀腺切除術治療甲狀腺癌適應證選擇和并發癥防治[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):388-391.

[3] 李學敏,王書文,阮士昌,等.甲狀腺疾病合并氣管軟化15例臨床分析[J].中華現代臨床醫學雜志,2009,7(3):388-391.

[4] 胡悅,劉芳,史冬雷,等.1例甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術后并發乳糜胸患者的護理體會[J].現代臨床護理,2009,8(1):67-68.

[5] 白桂蓮,路永智,丁紅英.頸淋巴結清掃術后并發癥的觀察及處理[J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1913-1914.

R736.1

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：1671-8194（2014）06-0099-02