腰椎穿刺術的臨床技能培訓新模式探索

王迎新* 梁戰華 曹 紅 陶定波

（大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術的臨床技能培訓新模式探索

王迎新* 梁戰華 曹 紅 陶定波

（大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術是臨床基本技能之一，目前的法律及醫療環境不允許醫學實習生通過在患者身上直接實習學習該項技能，這使得教學目標與教學手段之間產生了矛盾，因而醫學教育工作者必須探索新的教學方法，既達到教學目標，又不違反相關法律。應用醫學模擬人進行腰椎穿刺術技能教學能夠滿足教學和實習的需要，既有利于教師規范教學，又有利于醫學生規范操作，反復實踐。是從理論到臨床的一個很好的橋梁，是腰椎穿刺術臨床技能培訓的新模式，在教學實踐中取得了令人矚目的效果。

腰椎穿刺術；醫學模擬人；臨床技能培訓

腰椎穿刺術是神經內科臨床技能的重要組成部分，有很強的實踐性與技巧性，是醫學生基本技能的難點，穿刺成功率較骨髓穿刺術、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術要低。因此，如何提高醫學生與年輕醫師的腰椎穿刺術的成功率是臨床技能培訓的熱點。本教研室在腰椎穿刺術臨床技能培訓方面積累了豐富的經驗，尤其是2011年與2012年3月～5月在指導實習醫師參加第二屆和第三屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽培訓期間對腰椎穿刺術培訓方法進行了深入有效的研究，并積極探索腰椎穿刺術臨床技能培訓新模式。

1 傳統培訓方法的缺陷

作為神經內科基本技能之一的腰椎穿刺術歷來是本教研室培訓的重點之一，包括對醫學實習生、研究生、住院醫師的培訓。傳統的培訓方法是教師講解腰椎穿刺術的適應證、禁忌證、腰椎穿刺術的方法、步驟，帶領實習醫師對有腰椎穿刺適應證的患者進行床邊操作演示。該方法的缺陷是患者是神志清楚的，床邊講解會給患者造成一定的心理壓力與緊張感，有被當眾參觀及被當作實驗者的不愉快的心理體驗，容易引發醫療糾紛。并且，為照顧患者感受教師不能夠充分講授，教學效果大打折扣。而且實習醫師動手機會極少，雖經培訓，但由于沒有實踐的機會，也只能稱得上紙上談兵。由此導致的現狀是大批的研究生及住院醫師進入臨床工作后都沒有腰椎穿刺術實踐經歷，必須重新培訓，尋找實踐的機會，培訓效率低下。臨床中遇到困難腰椎穿刺患者獨立穿刺成功的概率更低，在很長的時間內需要上級醫師指導[1]。

2008年衛生部、教育部關于《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》明確指出：“臨床帶教老師在安排和指導臨床實踐活動之前應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫療安全和合法權益[1]。”它一方面最大限度地保護了患者的利益，另一方面對醫學生的臨床實踐教學提出了更高的要求，實習醫師動手機會減少，臨床基本技能操作水平越來越降低。

2 腰椎穿刺術臨床技能培訓新模式探索

為了解決上述缺陷，參考國際經驗，我國高等醫學院校在臨床技能培訓方面都給予了相當的重視，并進行了大量的資金注入，建立了臨床技能培訓實驗室[1-5]。我院自2006年起就建立了臨床技能培訓實驗室，購入了全套的醫學模擬人，先后3次更換了腰椎穿刺術的模擬患者，使模擬人的結構更接近真人，極大地提高了教學效果。在有利的模擬臨床場景的模擬患者身邊教師可以完整地講解腰椎穿刺術的適應證、禁忌證、腰椎穿刺術的部位選擇方法、體表標志，穿刺步驟，注意事項，腰椎穿刺并發癥等，并現場邊操作邊講解，直至腰椎穿刺成功，模擬腦脊液流出，實習醫師會有深刻印象，并有親自動手操作的欲望，趁熱打鐵會有事半功倍的效果。而且，可以不限次數地操作，直至成功。教師在學生操作時及時發現錯誤與失誤，現場糾正。因此，教學效果立竿見影。利用模擬手段可以再現臨床真實場景，為實習醫師的腰椎穿刺術培訓提供一個無風險的教學環境。

3 腰椎穿刺術培訓內容及注意事項

作為一項必須掌握的臨床基本技能，教學中必須注意規范，作者多次觀摩各級醫院神經內科醫師腰椎穿刺術全過程，發現不規范情況比較普遍，針對各種不規范的現象必須在技能培訓的開始就強調和避免，每一項操作都堅持規范、標準，這樣未來的臨床醫師才能掌握扎實的基本功，切實保證醫療安全與醫療質量。

腰椎穿刺術前應首先進行神經解剖學知識復習，明確脊髓與脊柱的對應關系，掌握大多數成人脊髓終止于腰1椎體下緣，因此腰椎穿刺術的部位選擇在腰2-3，腰3-4，腰4-5，腰5骶1椎間隙。個別病理條件下有脊髓低位現象，此時應先行腰椎MRI檢查后再慎重決定是否可以腰椎穿刺。腰椎穿刺術前還要進行腦脊液生成、循環及疾病狀態下變化機制的培訓，明確腰椎穿刺術的目的、意義[2]。

在先前的知識鋪墊的基礎上，再進行腰椎穿刺術正式培訓。首先講解腰椎穿刺術的適應證及禁忌證，并講解腰椎穿刺術的并發癥及其防治，臨床做腰椎穿刺術前要簽署《知情同意書》。

在進行理論講解之后，要在模擬患者身上進行腰椎穿刺術操作和測壓的講解。首先是體位的擺放、穿刺部位的選擇，將模擬患者擺為左側臥位，屈頸抱膝位，病患服上衣掀開至肩胛骨水平，褲子褪至臀部，兩側髂后上嵴連線與脊柱正中線的交點為腰3～4椎間隙，可以結合實際情況選取腰2～3至腰5骶1任一椎間隙。穿刺點選擇的注意事項是：椎間隙定位準確后選擇穿刺點時注意一定要位于椎間隙與脊柱正中線的“十”字交點上，偏離該點將導致腰椎穿刺失敗、反復腰椎穿刺。穿刺點選取后首先要進行消毒：打開一次性腰椎穿刺包，戴無菌手套，撕開碘伏棉球袋，取適量棉球放至消毒盤內，一把鑷子用于夾取潔凈棉球，一把鑷子接取碘伏棉球消毒，消毒范圍以穿刺點為中心疊瓦式劃圈消毒，消毒范圍15 cm，涵蓋上下兩個椎間隙，消毒2遍。術者繼續取5 mL無菌注射器抽取2%利多卡因2 mL，自選取的椎間隙皮膚斜行進針，打一皮丘，然后垂直進針，邊抽吸邊注入利多卡因，自皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶逐層浸潤麻醉。局麻成功后，取9號穿刺針垂直椎間隙進針約4～6 cm時有落空感，拔出針芯見無色“腦脊液”滴出，囑“患者”緩慢伸直雙下肢，接測壓管測量腦脊液壓力[3]。囑同學們注意接L形測壓管時短頭接針尾，右手拇指、中指執測壓管，食指間斷按壓測壓管上端管口使腦脊液緩慢上升測壓，當液面不再上升時，囑“患者”深呼吸看液面是否隨呼吸上升下降，助手用力壓腹觀察液面是否快速上升以確定穿刺針是否在蛛網膜下腔內（壓腹試驗）；再分別壓兩側頸靜脈觀察液面是否快速上升，以確定兩側是否分別存在梗阻現象（壓頸試驗）。測壓結束后拔出測壓管，根據實際需要留取適量腦脊液送檢，插入針芯，拔出穿刺針，無菌紗布覆蓋固定。囑“患者”去枕平臥4～6 h。助手為標本粘貼標簽送檢，術者收拾器材，腰椎穿刺結束。

4 討 論

腰椎穿刺術是臨床醫師的基本功，腦脊液壓力及常規生化學、病原學檢查結果具有定性、定量診斷價值。在目前的法律及醫療大環境下，讓每一位實習學生都通過臨床實習在患者身上實際進行腰椎穿刺術顯然不切實際，以模擬患者為操作對象可以很好的解決這一矛盾[4]。模擬患者嚴格按照真人的解剖結構、尺寸制作，可以使學生在練習中熟悉各個解剖部位、體表標志，操作步驟，檢測操作成功與否，可以多次練習。需要注意的是模型需要及時維護，如腰椎穿刺術模擬人經過幾十次穿刺后就要更換管道，否則“腦脊液”將通過越來越大的針孔流出，影響測壓及腦脊液收集。另一個需要注意的事項是要讓學生像對待患者一樣對待模擬患者，具有人文關懷的作風，語言要到位，有告知及安慰的內容，動作要輕柔。還要向同學們講述臨床患者各種各樣，有肥胖的、有韌帶鈣化的、椎間隙狹窄的、有曾因腰椎間盤突出手術的、有不能充分彎腰的、有脊柱側彎的、有躁動不安的，這些都屬于困難腰椎穿刺術患者，不是模擬患者所能表現出來的，這就需要臨床醫師根據實際情況調整進針角度，靈活腰椎穿刺，但是以上這些患者除了進針角度的變化外，其余操作步驟都需要嚴格按照標準步驟進行[5]。

總之，通過模擬患者操作，可以使每一位臨床醫學實習生都有從理論到實踐的腰椎穿刺術的實踐機會，都能實際體會、掌握腰椎穿刺術技術，并能享受到穿刺成功的喜悅，關鍵是當他們畢業后走上臨床醫師崗位后面臨臨床實際需要時可以做到胸有成竹、不慌不忙、規范有序地操作。再次強調對于教師而言，教學一定注意規范、有序，注重科學性、邏輯性、有序性。

[1] 李云芳,姚姍姍,邱玉貞,等.臨床技能培訓中心在實習醫生臨床技能培訓中的作用[J].中國高等醫學教育,2010,5(12):79-80,89.

[2] 李永東,董春花.醫學生臨床技能培訓的探討[J].中國冶金工業醫學雜志,2011,28(2):237-238.

[3] 黃軒,馮睿,楊超,等.醫學生外科學臨床技能培訓新模式的探索[J].西北醫學教育,2010,18(3):600-602.

[4] 楊棉華,何萍,李麗萍,等.一流的臨床技能培訓中心是醫學生進行早期臨床實踐的重要基地[J].中國高等醫學教育,2004, 15(2):50-51.

[5] 曲政海,李云芳,姚姍姍,等.臨床技能培訓實驗中心在醫學生臨床實習中的應用[J].醫學教育探索,2010,9(5):642-645.

Research of a New Method on Medical Interns’ Lumber Puncture Training

WANG Ying-xin, LIANG Zhan-hua, CAO Hong, TAO Ding-bo
(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

As a basic clinical skills, lumbar puncture is demanded to be mastered by interns. There is not any chance allowing interns to learn the skill in patients under the current laws and medical circumstance. Thus there has been produced a contradiction between the teaching goal and teaching method. Teachers of medical university must explore some new methods to reach the teaching aim and not to obey the laws. It is an effective method to train interns to master lumbar puncture by using medical models. It is not only good for teachers’ standard teaching but also benefit interns who need a lot of practice. The method is not only a new pattern of lumbar puncture training but also an excellent bridge link up theory with clinical practice. It has achieved an incredible effect.

Lumbar puncture; Medical models; Clinical skill training

R472

A

1671-8194（2014）11-0372-02

*通訊作者：E-mail： yingxin1972@163.com