護理人員在執行醫囑過程中存在的安全隱患分析以及防范措施

張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫院兒科，四川 瀘州646010）

護理人員在執行醫囑過程中存在的安全隱患分析以及防范措施

張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫院兒科，四川 瀘州646010）

正確執行醫囑是護理人員實施治療、護理的主要職責，其正確與否直接關系到患者的療效、安全與康復。通過分析醫護人員在實際工作中存在的不規范行為以及改進措施；不斷提高醫護人員履行職責的責任心，杜絕安全隱患，確保醫囑執行的正確有效，防止不良事件的發生。

護士；執行醫囑；安全

醫囑是醫師根據患者的病情為患者制定的診療、護理計劃。醫囑分為：長期醫囑、臨時醫囑、臨時備用醫囑，口頭醫囑等。《護士條例》第十七條規定：護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術常規的，應當及時向開具醫囑的醫師提出，必要時應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療機構服務管理人員報告。在我院近幾年的病例質控和臨床護理工作發現，護理人員由于種種原因，在醫囑執行過程中，因對醫囑認識模糊，缺乏自我防范意識，執行了錯誤的醫囑或錯誤的執行醫囑，給整個護理工作和個人帶來消極影響，有的甚至引發醫患之間、醫護之間對簿公堂。現就目前存在的問題進行分析，提出改進措施，望引起醫護人員警示：

1 執行醫囑過程中存在的不當行為

1.1 對醫囑概念模糊，隨意執行

醫囑根據其有效時間，下達途徑為分：長期醫囑、臨時醫囑、臨時備用醫囑，書面醫囑、口頭醫囑。由于護理人員對其缺乏正確認識和理解，超時間執行臨時醫囑，隨意執行口頭醫囑，尤其是對口頭醫囑的監控薄弱，多表現在夜間或低年資護士獨立值班時，當患者病情變化訴不適時，值班護士報告醫師，而后者在未親自查看患者的情況下，從護士或陪護口中了解癥狀后，給護士下達口頭醫囑，如：“杜冷丁50 mg im”，礙于情面，護士未認真履行自己的監督職責，隨意執行，事后未及時督促醫師開醫囑；另一種情況是：搶救患者醫師下達的口頭醫囑，護士未復述，以致執行了錯誤的藥物或劑量等。

1.2 藥物不良反應

當患者在使用某種藥物過程中出現藥物不良反應，護士報告主管醫師，而醫師未及時停藥，第二日，另一護士在不知情的情況下繼續執行，導致患者再次發生不良反應而加重病情。

1.3 因檢查、轉院、出院等特殊情況

醫師未按患者的實際情況開具醫囑，而是提前開出（時間），口頭要求護理人員根據情況酌情推遲執行，而護理記錄和病情記錄中無相關記錄，一旦發生意外，造成患者陪護對護士的誤解，引發護患糾紛。

1.4 自作主張

對患者的病情不及時報告醫師，擅自處理，事后要求醫師補開醫囑，這種情況多發生于高年資的從事臨床護理工作時間長的護士。

1.5 醫囑監督不力

未嚴格按照衛生部要求對醫囑開具人的資質進行有效的把關，對進修、實習生、新進醫師等不具備醫師資質的人開具的醫囑，在無上級醫師簽名的情況下隨意執行，缺失護士對醫囑監督執行的職責。

1.6 未認真執行查對制度

醫囑執行后未經二人查對就執行，以致發錯了藥，打錯了針或輸錯了液等。

2 執行醫囑過程中存在的安全隱患

2.1 由于種種原因引起醫囑執行錯誤，以致發錯藥，打錯針，輸錯液，給患者造成了不同程度的傷害加重病情，給患者帶來痛苦。

2.2 增加了護患糾紛發生率，因未認真履行監督職責，隨意執行口頭醫囑，一旦錯誤，患者發生不良反應，給患者、醫院以及個人都會造成損失。

2.3 降低了護理工作的可信度

因不真實、不規范、不準確的行為，使醫師、患者對護理工作產生懷疑的態度，為護患糾紛的發生埋下伏筆。

2.4 破壞了醫護之間嚴謹的協作關系，降低了患者的滿意度

因將錯誤的認識和人際關系運用到工作當中，該堅持的原則未堅持，該抵制的未抵制，一旦出現醫療糾紛，醫護之間相互推脫，相互扯皮，給今后的工作會帶來不同程度的影響。

3 防范措施

3.1 認真執行查對制度

①醫囑查對制度：轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清楚后才可執行，如醫囑違反法律、法規、規章及診療規范不得執行；搶救患者時醫師下達口頭醫囑，執行者必須復述1遍，經雙方核實無誤之后才可執行并暫時保留用后的空安瓿，經二人核對后棄去；整理、轉抄長期醫囑單后，須經兩人查對。每周大查對醫囑2次。②服藥、注射、處置查對制度：服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對一注意”。三查 ；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查 ，七對 ；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意 ；用藥過程中，嚴密觀察藥效及副作用，并作好記錄。備藥前要檢查藥物質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽有效期和批號。擺藥后必須經二人核對后方可執行。對易致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿，當使用多種藥物時，要查對有無配藥禁忌。發藥、注射、輸液時，如患者及家屬提出疑問，應及時查清后方可執行，必要時與醫師聯系。一切治療與護理經核對患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無誤后方可執行。③輸血查對制度：根據醫囑及輸血及血液制品的申請單，經二人核對患者的姓名、病案號、血型等，并與患者核對無誤后方可采集合血標本。醫護人員到輸血科取血時與發血雙分必須共同做好“三查八對”。“三查” ；查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容包括供血者姓名、血型、及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集，查對血袋有無破損，查血液顏色是否正常。“八對” ；對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血液有效期及配血結果。輸血時有兩名醫務人員共同到患者床旁，按“三查”“八對”內容核對患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無誤后進行輸血，并兩人簽名。輸血完畢，做好記錄，并將血袋送輸血科保存24 h，統一處理。

3.2 當患者使用某種藥物過程中出現不良反應時，報告主管醫師，督促及時停藥，以免發生未及時停藥，繼續使用后發生不良反應。

3.3 當患者發生病情變化訴不適時，應及時報告值班醫師，醫師在未查看患者的情況下，下達口頭醫囑，不得執行（搶救患者除外），護士必須見醫囑才能執行。

3.4 不管值班護士年資有多高，經驗有多豐富，當患者病情發生惡化或訴不適時，不得自作主張擅自處理，事后讓醫師補開醫囑，應首先報告值班醫師，遵醫囑執行。

3.5 對于進修、實習醫師或者新進醫師開具的醫囑，在無上級醫師簽名的情況下不得隨意執行。

總之，正確及時執行醫囑是每個護理人員的職責，敢于堅持原則，認真履行自己的職責，增強法律意識和自我保護意識，杜絕在執行醫囑過程中的安全隱患的發生。

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1671-8194（2014）11-0364-02