膝部骨性關(guān)節(jié)炎患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的臨床護(hù)理

王亞萍

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膝部骨性關(guān)節(jié)炎患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的臨床護(hù)理

王亞萍

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膝部骨性關(guān)節(jié)炎；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期；臨床護(hù)理

我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)愈加嚴(yán)峻，老年人膝部疾患日益增加，嚴(yán)重影響該群體的健康和生活質(zhì)量。對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的膝部骨性關(guān)節(jié)炎患者，其最有效的解決途徑就是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果比較理想[1，2]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人工假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，可以達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)其穩(wěn)定性和活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量的目的。成功的手術(shù)及有效的護(hù)理明顯解除了膝部疾病患者的疼痛，恢復(fù)功能，從而提高生活質(zhì)量，而正確有效的護(hù)理是非常重要的，本文就膝部骨性關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理及其體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取近年來(lái)到白城中醫(yī)院就診的行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的29例膝部骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中男性16例，女性13例；年齡介于56～78歲，平均（中位）年齡69歲；左側(cè)15例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例。所有患者均順利完成手術(shù)，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

在飲食方面，要給予患者高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物，做到合理營(yíng)養(yǎng)。對(duì)胃納差者，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)，保證營(yíng)養(yǎng)供給，提高機(jī)體免疫力和抵抗力。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者深呼吸和有效咳嗽的方法，使之配合完成圍術(shù)期的治療和護(hù)理，術(shù)前30 min使用抗菌藥物。該手術(shù)皮膚條件要求非常嚴(yán)格，注意清潔全身和局部皮膚，觀察關(guān)節(jié)周圍的皮膚是否出現(xiàn)破損、蟲咬搔痕、足癬、化膿性感染病灶等改變，否則需治愈后才能手術(shù)。吸煙者戒煙。

2.2 心理護(hù)理

良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的前提。根據(jù)患者的理解能力，深入淺出地講解疾病的基本常識(shí)及其手術(shù)的必要性和意義，講解手術(shù)、麻醉原理和步驟以及術(shù)中應(yīng)該注意的問(wèn)題，用成功的病例解除患者的思想顧慮，使其愉快地接受手術(shù)治療。在與患者及家屬溝通交流時(shí)，語(yǔ)速緩慢，耐心傾聽(tīng)，以商量、討論和提醒的方式糾正其不正確的認(rèn)知及行為，盡量滿足其各種需求。

2.3 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

①體位護(hù)理。向患者說(shuō)明術(shù)后正確體位（平臥位或半臥位）對(duì)防止假體脫位的重要性，屈曲患髖在45°以下，外展患肢30°并保持中立，放置三角形海綿墊于兩腿間，病床影備有拉手，雙手吊位拉環(huán)，抬高整個(gè)身體，臀部離床，停頓5～10 s后放下。②床上排便的訓(xùn)練護(hù)理。使用便盆時(shí)，為保證穩(wěn)妥應(yīng)抬起臀部足夠高度，防止患肢的外旋及內(nèi)收動(dòng)作。為避免女患髖部過(guò)多移動(dòng)，應(yīng)使用特制的婦式尿壺排尿。③下肢肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練護(hù)理。包括等長(zhǎng)和等張收縮訓(xùn)練。④拐杖和助行器正確使用的護(hù)理。準(zhǔn)備合適的雙拐，以健肢作為支撐點(diǎn)，在患肢不負(fù)重狀態(tài)下，輔助雙杖行走。利用助行器訓(xùn)練時(shí)，在患者前方約一步距離放置助行架，先行患肢跟上健肢，如此往復(fù)訓(xùn)練行走。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后在病房?jī)?nèi)取平臥位，墊圓形軟枕于膝下，屈曲膝關(guān)節(jié)保持30°，置高度約15～20 cm的高墊于小腿至足跟之間，維持3～4 d，促進(jìn)患肢靜脈血液回流，達(dá)到降低患肢腫脹和深靜脈血栓形成機(jī)會(huì)之目的。為預(yù)防壓瘡出現(xiàn)，術(shù)后6 h可坐起或側(cè)臥。術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)注意少食產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的食物如牛奶等，6 h后用普食。鼓勵(lì)患者多食高蛋白、富含纖維素的食物，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮蔬菜及水果，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，以利于機(jī)體康復(fù)。便秘時(shí)及時(shí)給予緩瀉劑。

3.2 密切觀察生命體征和患肢血運(yùn)情況

患者年齡一般較大，術(shù)后早期受到麻醉劑和止痛劑的影響，患者易出現(xiàn)呼吸困難、肺炎和脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。所以，術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度變化情況，低流量吸氧，保持患者血氧在92%以上。必要時(shí)依據(jù)實(shí)際情況為患者輸血，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口早日愈合。

要密切觀察患者患肢血運(yùn)情況。如發(fā)現(xiàn)患肢肢端皮膚顏色蒼白或青紫，可能為縛不合適彈力繃帶所致，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.3 負(fù)壓引流管通暢的護(hù)理

為保持負(fù)壓引流器呈負(fù)壓狀態(tài)，要定時(shí)觀察負(fù)壓引流管是否出現(xiàn)扭曲、折疊等變化，觀察引流液的顏色、數(shù)量和性質(zhì)是否改變，如出血量在300 mL以上，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理，防止出血性休克的發(fā)生。注意觀察交叉配血及輸血后反應(yīng)，防止切口內(nèi)血腫形成，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。為減少切口感染，根據(jù)引流液情況，拔除引流管一般在術(shù)后24～72 h。

3.4 下肢深靜脈栓塞、水腫和壓瘡的預(yù)防性護(hù)理

下肢深靜脈栓塞的預(yù)防性護(hù)理：指導(dǎo)患者家屬在術(shù)后24 h持續(xù)做踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)方向擠壓腓腸肌活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)通暢；同時(shí)連續(xù)3 d皮下注射4125U低分子肝素鈉，1次/天，用藥期間監(jiān)測(cè)患者凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向。測(cè)量并比較術(shù)前患者大/小腿周徑，如膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，停止腓腸肌擠壓并制動(dòng)，使用甘露醇和地塞米松注射液消腫。

水腫的預(yù)防性護(hù)理：為促進(jìn)血液回流，要用特制的下肢墊抬高患肢，使患肢遠(yuǎn)端和近端分別高于、略低于心臟水平。為防止麻痹腓總神經(jīng)，應(yīng)屈曲膝關(guān)節(jié)5°～10°，背屈踝關(guān)節(jié)90°，懸空足跟，避免壓迫腓總神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征和切口滲血情況，輕輕按摩股四頭肌與腓腸肌，遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)不可觸及的傷口，保持體位舒適，降低因麻醉和下肢制動(dòng)對(duì)患者造成的痛苦。

術(shù)后患者臥床，較少活動(dòng)，易發(fā)生壓瘡。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)做到：①保持患者及床單的干燥、清潔；②盡量降低組織壓力，平臥位時(shí)患肢腳尖朝上，墊海綿墊于腳下，避免足跟部發(fā)生壓瘡；③協(xié)助或囑其家屬為患者翻身，定時(shí)按摩身體骨突部位，避免骨突出部位、骶尾部和背部摩擦。

3.5 術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉的護(hù)理

術(shù)后康復(fù)功能鍛煉原則是早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)加主動(dòng)，等長(zhǎng)和等張，但應(yīng)在無(wú)痛的情況下進(jìn)行[3]，講求主動(dòng)與被動(dòng)練習(xí)相結(jié)合[4]。①?gòu)澩染毩?xí)的護(hù)理：術(shù)后第3天開(kāi)始。患者在床邊坐下并自然放松，憑借重力將腿垂到床下呈直角，然后在前方放健肢，協(xié)助向后壓患肢（以能忍受為限），最好用力維持幾分鐘，使屈膝角度增加，效果更好。②訓(xùn)練股四頭肌力量的護(hù)理：術(shù)后2～6周開(kāi)始，同時(shí)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度。患者在床邊坐下，小腿主動(dòng)伸直多次，循序漸進(jìn)；患者坐在床上，墊枕頭于膝關(guān)節(jié)下使之屈曲，之后主動(dòng)伸直。為鍛煉肌肉和關(guān)節(jié)功能，應(yīng)鍛煉行走和上下樓活動(dòng)。③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸的護(hù)理：術(shù)后第3天開(kāi)始。股四頭肌、腓腸肌肌力恢復(fù)到一定程度且較輕疼痛時(shí)，與CPM鍛煉[5]同步進(jìn)行。CPM機(jī)活動(dòng)應(yīng)從小角度逐漸增大，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位[6]。④滯缺和屈曲受限膝關(guān)節(jié)伸展的護(hù)理：術(shù)后2周不能完全伸直膝關(guān)節(jié)（滯缺超過(guò)5°～10°）或屈膝在90°以下時(shí)進(jìn)行。此時(shí)，在麻醉和監(jiān)護(hù)條件下行手法推拿矯正，被動(dòng)伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到相應(yīng)角度。間隔1 d重新鍛煉。

4 出院健康教育

4.1 制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并教會(huì)訓(xùn)練方法

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練大部分在患者家中進(jìn)行。所以，出院時(shí)要為患者制定切實(shí)可行的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。護(hù)士必須教會(huì)患者及其家屬訓(xùn)練方法：患者坐在床邊，小腿主動(dòng)屈伸；或坐在床上，墊枕頭于膝關(guān)節(jié)下屈曲膝關(guān)節(jié)，之后伸直，每日多練習(xí)。同時(shí)配合散步、上下樓等全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。為避免損傷關(guān)節(jié)，訓(xùn)練中應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁忌跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

4.2 飲食護(hù)理的健康教育

為減輕傷口水腫，防止感染，在補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的同時(shí)，糖類的攝入量必須足夠，以參與蛋白質(zhì)內(nèi)源性代謝。囑患者多食用為患者提供外源性蛋白質(zhì)的富含膠原的豬皮或豬蹄類食物，滿足機(jī)體合成膠原纖維和蛋白多糖的需求，更可獲取足量的鋅和甘氨酸、脯氨酸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。要供給患者富含銅和多種維生素及礦物質(zhì)的食物，滿足機(jī)體代謝需要。

4.3 生活起居的健康教育

患者在家中應(yīng)盡量完成既定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。行走時(shí)，每天在增加次數(shù)的基礎(chǔ)上逐漸增加距離。為保護(hù)膝關(guān)節(jié)，應(yīng)使用拐杖或習(xí)步架協(xié)助行走；為防止膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，應(yīng)以小步走動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)身。為便于患者站起或坐下，應(yīng)為其準(zhǔn)備一個(gè)牢固、直背、有扶手的椅子，不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上。洗浴時(shí)避免滑倒，避免感冒，遵循小病大治的原則，避免置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。

膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、對(duì)運(yùn)動(dòng)功能要求很高的關(guān)節(jié)。在膝關(guān)節(jié)病變圍術(shù)期護(hù)理時(shí)，患者與家屬的配合是治療的關(guān)鍵，了解患者的心理狀態(tài)，耐心細(xì)致、完善的護(hù)理及熟練的技術(shù)操作是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，使術(shù)后達(dá)到預(yù)期效果，從而提高患者生活質(zhì)量。

[1] 吳海山,吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:51.

[2] 張小威,田乃宜,陳麗莉,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,28(5):388-389.

[3] 王少華,鄭欣,李曉麗.2例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志,1995,5(1):7-8.

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[5] 陳曉欣.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,9(2):49.

[6] 張晶,梁英琳.膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(1):31.

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1671-8194（2014）11-0351-02