初級創傷救治原則在嚴重多發傷患者急救護理中的應用

韋小珍

（廣西壯族自治區人民醫院急診科，廣西 南寧 530021）

初級創傷救治原則在嚴重多發傷患者急救護理中的應用

韋小珍

（廣西壯族自治區人民醫院急診科，廣西 南寧 530021）

目的探討初級創傷救治（primary trauma care，PTC）原則在嚴重多發傷患者的急救護理中的應用。方法對我科2012年1月至2013年6月接診的36例嚴重多發傷患者，針對嚴重多發傷的特點，采用PTC救治原則對患者在檢傷、評估、急救處置、再評估以及急救護理進行分析和探討。結果36例患者中除現場死亡的5例外，均得到及時有效的急救處置。結論PTC強調整體觀念和時間觀念，注重基礎生命支持和臨床實踐技能，提高醫護人員應對嚴重創傷患者的緊急處置能力，使急救人員能夠及時、迅速、準確、有效的實施救治和護理，從而為嚴重多發傷患者成功救治爭取寶貴時間，降低病死率、致殘率和并發癥的發生。

初級創傷救治；嚴重多發傷；急救護理

初級創傷救治（primarytraumacare，PTC）是由世界初級創傷委員會發起的臨床醫師創傷救治培訓項目，現亦用于急診護士特別是急診急救專科護士的培訓項目。該項目強調整體觀念和時間觀念；強調在創傷現場參與搶救的醫護人員應在最短的時間內對傷者的全身狀況作出迅速、準確的判斷，以規范化、標準化、實用化程序和措施處置各類創傷患者為主要培訓內容；解決在第一時間內對創傷患者進行及時、規范、有效醫治及護理問題；注重基礎生命支持和臨床實踐技能，旨在提高臨床醫護應對創傷患者的緊急處置能力。PTC檢查順序為A（氣道）-B（呼吸）-C（循環）-D（神經功能障礙）-E（全身暴露），再次評估也要照此順序。實踐表明，該項目對提高急診醫護人員創傷急救能力有明顯促進作用[1]。

多發性創傷是指在同一機械致傷因素作用下，機體同時有2處或2處以上解剖部位和器官受到損傷，并至少有l處損傷危及到生命。近年來，多發性創傷患者迅速增多，據WHO資料統計，全世界每年創傷患者中有20%的患者因傷后沒有得到及時有效的現場急救而死亡，且多發性創傷在不斷增加，占外傷的50%以上[2]，而嚴重多發傷有著傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克發生率高、感染率高、致殘率高、病死率高、難處理、易漏診等特點。因此，解決在第一時間內對創傷患者的救治和護理問題是初期救護十分重要的環節。自2012年開始，我科應用初級創傷救治（PTC）原則對嚴重多發傷患者進行急救護理，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2012年1月至2013年6月接診嚴重多發傷患者共36例，男性28例，女性8例；年齡5～60歲。其中車禍傷23例，工地塌方傷2例，高處墜落傷3例，多處刀砍傷5例，爆炸傷3例。

1.2 傷情分類

36例傷者中，顱腦損傷為主合并其他傷8例，胸腹部創傷為主合并其他傷13例，骨盆骨折合并其他傷3例，四肢開放性損傷為主合并其他傷8例，多根多處肋骨骨折合并血氣胸4例。

1.3 處理經過

36例均經現場、轉運途中以及急診室的吸氧、監護、氣管插管、心肺復蘇、外傷包扎止血、骨折固定、建立靜脈通道進行液體復蘇等急救處理。

2 應用PTC原則進行急救護理

2.1 迅速的檢傷分類

院前在現場或接診患者后，醫護立即按照A（氣道）、B（呼吸）、C（循環）、D（神經功能障礙）、E（暴露）的次序進行檢傷分類。迅速作出初步傷情評估，以先救命，后保護功能，先重后輕，先急后緩的急救原則，準確實施救治措施及急救護理方案。

2.2 氣道管理（A）

關鍵是要開放氣道，保持呼吸道通暢，有條件時充分給予氧氣吸入。患者意識清楚，語言流暢說明氣道通暢；懷疑有呼吸道梗阻的患者，護士應及時清除口、鼻、咽的異物，經初步檢查后，沒有頸椎、脊柱損傷，可將患者置于平臥位，頭偏向一側，避免誤吸；意識不清的患者發生氣道梗阻的常見原因是舌后墜，可用舌鉗將舌牽出；考慮有氣道梗阻時，首先提下頦或者托下頜開放氣道，放置口咽通氣道或者鼻咽通氣道；通氣困難的患者對于有條件者可進行氣管內插管或行環甲膜穿刺，如考慮存在頭頸部或胸部損傷，在氣管插管時應注意保護頸椎。對呼吸、心跳驟停的患者要及早正確進行心肺復蘇。

2.3 呼吸管理（B）

呼吸管理時應再次評估氣道是否通暢、呼吸是否正常、有無引起反常呼吸的原因。護士可通過視診（看）、觸診（摸）、聽診（聽）來評估患者的通氣情況，密切觀察患者呼吸及通氣情況，并做好患者氣道的管理。如懷疑有張力性氣胸，應配合醫師馬上用粗針頭在第2肋間穿刺胸腔減壓并做好減壓后的觀察護理；同時及時處理開放性氣胸、連枷胸等嚴重傷，以保持呼吸的通暢。

2.4 循環管理（C）

對于嚴重多發傷患者，要及時控制活動性出血，止住明顯的出血；要注意觀察患者的血壓、心率、毛細血管充盈時間、皮膚顏色、尿量，判斷有無休克發生。現場急救時，亦可通過觸摸患者不同部位脈搏的有無來評估患者的收縮壓，如能觸及橈動脈的， 收縮壓＞80 mm Hg；不能觸及橈動脈而能觸及股動脈的，收縮壓＞70 mm Hg；只能觸及頸動脈的，收縮壓＞60 mm Hg。當血流動力學不穩定時，應考慮液體復蘇，護士應建立2條粗靜脈通道，根據醫囑給予液體輸入，注意觀察患者血壓和心率，如血壓＜90 mm Hg，心率＞100次/分，應加快補液速度，如在液體復蘇后血流動力學仍不穩定者，護士應及時做好輸血及手術治療的各項準備。

2.5 神經損傷程度評估（D）

迅速作出神經功能評估，如對呼叫是否有反應，對疼痛有無應答，是否意識不清。可采用AVPU系統評估法判斷意識清醒程度，即A：意識清楚，V：有語言應答，P：對疼痛刺激有反應，U：無反應。對傷情較重的患者，應嚴密觀察其神智、瞳孔的變化，瞳孔變化常能反映顱內損傷的程度。對有腦脊液漏者，禁止行鼻腔和外耳道的填塞與沖洗，以免引起顱內感染；對有腦水腫、顱內壓增高的患者應給予脫水治療。

2.6 全身檢查（E）

協助醫師脫去患者全身衣服，查找受傷部位。初級創傷救治原則還強調頸椎保護，現場如有條件應盡量使用頸托，如果條件不具備，應有專人予以手法固定。

3 結 果

3.1 在36例患者中，因傷情過于嚴重及復雜、休克不可逆、多臟器功能衰竭、呼吸及心跳驟停等導致現場死亡5例外，其余31例均按照PTC救治原則處理后，得到及時救治并進一步的手術和住院治療。

3.2 應用PTC嚴格的救治程序，使護士在搶救過程中始終不會偏離患者最重要的生命威脅，了解每一步救治的方法和護理觀察重點、要點，使急救護理措施得以及時有效實施，提高了護士的急救護理能力。

3.3 應用PTC使多發傷的急救流程實施得更流暢，急救措施能有序地進行，減少現場的盲目性及混亂性，醫、護配合更加密切，提高了急診醫、護對多發傷的整體急救水平。

4 討 論

4.1 嚴重創傷是危害人們生命健康的殺手之一。王庸晉指出：因創傷而死亡的患者50%死于創傷現場，30%死于創傷早期，20%死于創傷后期的并發癥[3]。創傷后引起的難以控制而又危及生命的多在傷后1～2 h出現[4]。PTC原則能滿足嚴重創傷后“黃金l小時”、“白金10 min”要“先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠”的現場急救要求，提供最直接、最簡單的現場救治方法及迅速、準確、及時、有效的緊急救治措施，為后續搶救贏得時間[5]。

4.2 應用PTC原則進行急救護理，嚴格按照ABCDE救治程序，使護士在搶救過程中始終不會偏離最重要的生命威脅，了解每一步的救治要做什么，怎么做，為什么要這么做，能知其然并知其所以然，從而能有條不紊的參與急救，使急救護理措施得以有效實施，提高了護士的急救護理能力。

4.3 PTC重視整體觀念，注重基礎生命支持，注重診療護理措施的時效性和規范化，并對搶救程序有嚴格的規范，按照ABCDE搶救程序進行培訓，急診護士容易理解并掌握，能較快的應用于急救護理中，提高了急診護士的整體專業技術水平。

隨著急診醫學的發展，三分提高七分普及，是我國現階段急診醫學發展的基本方針[6]，也對急診護士的專業技術水平有著更高的要求。近年來急診急救專科護士的不斷發展，積極推廣和普及PTC培訓，不僅有利于增強廣大急診護士在創傷救治護理方面的業務素質，也必將為急診護士實現專科化發展奠定基礎。

[1] 趙會民,曾光,張劍鋒,等.推廣初級創傷救治培訓提高急診創傷救治能力[J].中國急救醫學,20l2,32(l0):949-950.

[2] 龍李莉.嚴重多發傷急救護理探討[J].局解手術學雜志,2009, 18(5):347.

[3] 王庸晉.急救護理學[M].上海:科學技術出版社,2007:5.

[4] 吳恒義.創傷性休克治療新理念[J].中國急救復蘇與災難醫學雜志,2009,1(5):138.

[5] 吳恒義.創傷性休克治療新理念[J].中國急救復蘇與災難醫學雜志,2009,1(5):140.

[6] 王一錘.再論發展我國急診醫學的重要方針之三分提高七分普及[J].中國急救醫學, 2010,30(2):97 -98.

R473.6

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1671-8194（2014）11-0295-02