老年肺癌術中熱處理肺裂及淋巴結組織學的變化和臨床意義

王 哲 盧衛平 王啟文 張立新 趙 鑫 張曉凱

（吉林省腫瘤醫院 胸外二科，吉林 長春 130012）

老年肺癌術中熱處理肺裂及淋巴結組織學的變化和臨床意義

王 哲 盧衛平 王啟文 張立新 趙 鑫 張曉凱

（吉林省腫瘤醫院 胸外二科，吉林 長春 130012）

目的術中應用高頻電刀熱灼切割原理處理肺裂和淋巴結，結合老年患者的臨床特點，重點探討熱處理后組織學變化和臨床意義。方法回顧性分析了2005年2月至2010年2月我科收治的76例老年肺癌患者的臨床資料，年齡65～83歲，平均72歲。Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例。術中證實肺裂發育不全69例，無肺裂7例。結果全組患者均行肺葉切除及淋巴結清掃術，無全肺切除、二次開胸及手術死亡病例，隨訪期內無同側肺轉移者，術后3年生存率為61.9%。結論手術是治療可切除老年肺癌的有效手段，術中熟練使用電刀處理肺裂及淋巴結，可達最大程度的根治效果，并有效保留余肺功能，是一種安全可靠的方法。

老年患者；肺癌；電刀；熱處理

隨著人口的老齡化，老年肺癌的發病率呈逐年增高趨勢。老年人的心肺儲備隨年齡增長逐漸減退，因此，術中既要嚴格掌握無瘤操作技術，又要最大限度保留余肺功能。許多老年患者肺裂發育不全或無肺裂，而目前臨床上常用的鉗夾切斷縫合法和直線切割縫合器法在處理肺裂過程中，術中對肺組織的擠壓易造成腫瘤細胞播散，而且會不同程度的縮小預計保留肺葉的容積。此外，老年患者肺門及縱隔淋巴結周圍常存在纖維化和鈣化，術中完整清除困難，易致腫瘤殘留。為避免上述情況發生，我們對2005年2月至2010年2月我科收治的76例肺裂發育不全的老年肺癌患者，改用高頻電刀熱灼切割處理肺裂及淋巴結，并進行了臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例患者，男性56例，女性20例，年齡65～83歲，平均72歲。左肺上葉25例，左肺下葉6例，右肺上葉32例，右肺中葉4例，右肺下9例。術后病理回報鱗癌48例、腺癌25例，小細胞癌3例，術后TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例，肺門和縱隔淋巴結鈣化共46例。術中證實76例患者，手術擬切除肺葉與預計保留肺葉間肺裂均發育不完全69例，肺裂消失7例，全組病例無肺動靜脈發育異常，76例均行肺葉切除及淋巴清掃術。

1.2 方法

設備為美國威力射頻電刀，單極輸出功率范圍20～80 W，一般應用輸出功率40 W，切割解剖肺裂及處理淋巴結時采用電凝模式。操作要點：操作過程中保持雙肺通氣狀態，適當控制氣道壓，處理肺裂前，先探查肺裂距肺門血管的距離、厚度及肺門區是否有腫大的淋巴結，并盡可能顯露肺門血管。當肺裂完全未發育時，需探明前后肺門肺葉分界痕跡，或用無損鉗分別夾閉支氣管做通氣試驗，以確定肺葉分界區。操作時電刀速度不宜過快，以肺組織形成黃色焦痂為宜。當接近肺門血管時，應注意觀察深度及是否有血管搏動，即將達血管表面時，改用止血鉗鈍性解剖游離。當腫瘤距肺裂較近時，切割線距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm為宜，如果腫瘤已侵犯鄰近肺葉，需切除預保留肺葉的受侵部分，切除深度不超過2 cm。切割解剖過程中，肺創面如有少量滲血或遇有小血管出血，電凝仔細止血即可，無需縫合止血，遇有較大血管，需結扎處理。清掃淋巴結時，先用電刀對淋巴結進行熱處理而后在清除，無法完整清除時，用電刀對殘留淋巴結進行多點電灼熱處理。術中如需打開心包處理靜脈，熱處理時熱灼點應在心包外進行。熱處理淋巴結時需避免損傷喉返神經及支氣管。

2 結 果

本組共76例患者，均成功用電刀切割解剖游離肺裂，并行肺葉切除及淋巴結清掃術，無肺門大血管損傷而改變或擴大手術者，無二次開胸探查止血及手術死亡病例。切除病變肺葉后，余肺容積可保持原來大小。余肺創面可有少量漏氣，試水時表現為均勻的細小氣泡，增加氣道壓時氣泡均勻程度無改變。漏氣于術后24～48 h后均自行停止。觀察術后胸腔引流量與常規處理肺裂方法比較無增多。本組病例左上肺25例，右上肺32例，4例出院前胸腔上部有不超過5 cm的殘腔，其余余肺充填良好無殘腔。術后依據患者年齡、全身狀態、病理類型及TNM分期，行標準方案系統化療64例，化療加放療9例，未行治療3例。術后隨訪3年，其中腦轉移7例，骨轉移6例，肝轉移4例，對側肺轉移3例，局部復發6例，非腫瘤死亡4例，無同側肺轉移，術后3年生存率為61.9%。

3 討 論

手術仍是目前治療可切除的老年肺癌最有效的治療手段，手術原則是行根治性手術的同時最大限度保留余肺功能。老年肺癌患者圍手術期面臨的主要問題有：心肺儲備功能差，對手術的打擊、麻醉時間及用藥量耐受差，合并疾病多，術后恢復慢，肺門和縱隔淋巴結周圍纖維化及鈣化常見，術中清掃淋巴結困難等。年齡并非是制約手術的主要原因，手術以肺葉切除為主，擴大手術范圍可能對患者術后的肺功能造成影響，增加呼吸循環系統并發癥的發生率[1]。國內許廣照等[2]回顧性分析了517例外科治療的老年肺癌患者的臨床資料，結果表明，如果術前患者的一般狀態及理化指標在允許范圍內，是可以較理想耐受手術的，術后并發呼吸循環衰竭是圍手術期死亡主要原因。Dell等研究表明，全肺及擴大范圍切除術、術前房顫及第1秒用力呼氣量降低將明顯增加術后并發癥的發生率。針對傳統肺裂處理方法縮小余肺容積，影響術后肺功能這一弊端，同時根據老年患者肺門和縱隔淋巴結周圍纖維化及鈣化多見，解剖清除困難等特點，我們改用高頻電刀熱灼處理肺裂及淋巴結，現報道如下。

高頻電刀是一種電外科手術器械，它通過有效電極尖端產生的高頻高壓電流對組織進行加熱，實現對組織切割和凝結。當電刀與組織接觸后，瞬時高溫使組織細胞液迅速蒸發，即可切開組織，而溫度較慢、有效的升高，使組織凝固收縮封閉，即起到凝結作用[3]。相比全身化療和局部放療，高頻電刀對組織的氣化和燒灼凝固壞死作用是二者是所不具備的[4]。組織學上，電刀熱處理后的肺組織，其0.5～1.0 cm內改變依次為：表面為碳化焦痂，其下為受熱后的凝固組織，再下為受熱后的組織水腫和毛細血管內凝血。體外研究表明，熱作用既能滅活腫瘤細胞，又能誘導細胞凋亡[5]。其機制為誘導細胞凋亡相關基因的表達得到加強，包括p53基因、Bcl-2家族、c-fos基因，TNF-α、Fas配體/腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體。此外，致熱后可增加腫瘤組織內熱休克蛋白的表達，其中熱休克蛋白-70與多肽結合后，可增強機體對腫瘤細胞抗原的提呈和傳送，提高機體對腫瘤的免疫應答[6]。電刀處理肺裂及淋巴結時，局部溫度完全能夠達到使腫瘤組織滅活所需溫度，加之電刀切割過程中對腫瘤及鄰近組織不造成擠壓，從而保證了斷緣的無瘤狀態。術中電刀切割后的肺組織容積沒有壓縮，從而有效地保留了余肺功能，相比常規肺裂處理方法，不會造成術后肺含氣不良和殘肺生理無效腔過大等問題。此外，組織熱損傷后蛋白滲出、充填及凝固可對創面起到修復作用，有效防止創面出血及漏氣。

老年肺癌手術，術中淋巴結清掃是關鍵環節。高齡患者肺門及縱隔淋巴結周圍常存在纖維化和鈣化，淋巴結常與支氣管、血管相互粘連融合，造成術中清掃困難，特別是淋巴結與血管關系密切時，術中易致血管損傷致大出血。術中利用高頻電刀熱灼溫度可使癌組織滅活這一特點，在清除淋巴結之前，先對淋巴結進行熱處理，不但能達到滅活轉移淋巴結內癌組織的目的，而且組織受熱變性后韌度增加又可減輕淋巴結破碎所致種植轉移。電刀熱處理可形成血管壁全層損傷，但在組織學上，血管仍能保持完整的管壁結構，熱處理淋巴結周圍的血管僅表現為內皮輕度損傷，創面術后短時間內即可修復，其原因在于正常血管受熱后的舒張功能可增加血管內的血流量，而且血液的循環作用能帶走多余熱量，降低局部溫度。術中對附著于支氣管壁的淋巴結熱灼時要慎重，以免損傷支氣管。對淋巴結熱處理意義在于，即使不能完整清除，殘留部分也已失去活性，使手術達到根治性的治療效果。

對于老年肺癌患者，術中應用電刀熱處理肺裂及淋巴結，術后依據患者病理類型及TNM分期綜合制定治療計劃，對提高患者生存期具有重要意義。

[1] 李強,肖文光,謝天鵬,等.老年肺癌的外科治療[J].中國肺癌雜志,2007,10(1):34-36.

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[3] 陳文慶,劉剛,王作斌,等.高頻電刀在肺段切除術及肺楔形切除術中的應用體會[J].吉林醫學,2008,29(32):2225-2226.

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[6] 曲明江,盧衛平,王啟文,等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手術熱處理的組織學改變及臨床意義[J].中國老年學雜志,2011,31(2):331-332.

R734.2

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1671-8194（2014）11-0216-02