后路經椎弓根固定聯合前路病灶清除植骨融合治療腰骶部脊柱結核

李愛國彭興梅董玉珍彭 華黃媛霞楊素敏

（1河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，河南 衛輝 453100；2新鄉醫學院第三附屬醫院，河南 新鄉 453003； 3河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院內分泌科，河南 衛輝 453100）

后路經椎弓根固定聯合前路病灶清除植骨融合治療腰骶部脊柱結核

李愛國1彭興梅2董玉珍1彭 華3黃媛霞1楊素敏1

（1河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，河南 衛輝 453100；2新鄉醫學院第三附屬醫院，河南 新鄉 453003； 3河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院內分泌科，河南 衛輝 453100）

目的對前、后路手術途徑相結合治療腰骶部脊椎結核的方式進行研討，研究其優點和術后的效果。方法自2008年5月至2012年5月，我科對收治的146例腰骶部位脊椎結核患者行后路椎弓根內固定術，并同時行經前路結核病灶清除和植骨融合術，全部患者均為Ⅰ期手術。結果全部146例患者均獲得術后刀口Ⅰ期愈合，經1～2年電話隨訪，平均19個月，結核臨床癥狀均消失，脊柱結核無復發病例，以Moon植骨標準，所植骨均在4～8個月后融合，平均融合時間6.5個月，術后3個月后活動練習，患者的彎腰及蹲下等非劇烈活動正常，無并發癥發生。結論后路椎弓根固定術，并同時行前路病灶清除和植骨融合術可以有效治療腰骶部的結核，術后植骨融合順利，并發癥少，并能減少術后下腰痛的出現。

腰骶部；后路；病灶清除；結核

我國作為結核病的高發病率國家之一，坐擁全球第二位的患者 數量，其中脊柱結核作為發病率較高的肺外結核，約占運動系統結核總數的50%，其致患者殘疾的概率大，嚴重影響患者正常的生活和工作，成為社會和家庭生活的巨大負擔[1]。隨著對本病認識的不斷加深，在聯合抗結核藥物治療的基礎上，開展外科手術已是比較成熟的做法，現已廣泛開展局部植骨以及應用內固定等方式。腰骶部位的結核灶，進行通過前路行病灶根除和植骨術，已不存在技術上的困難，但植骨后骨塊的穩定問題仍未解決，故我科開展了后路椎弓根固定術。自2008年5月至2012年5月，我科對收治的146例本型患者采取此項方式，療效確切，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共146例患者中，男性82例，女性64例，年齡24～65歲，中位數年齡37.5歲。主要臨床表現為持續的腰骶部疼痛，同時伴有一側下肢不適者49例，全部患者均出現活動后疼痛明顯，伴顯著低熱、盜汗等結核癥狀者21例。結核侵犯L4～L5者有78例，L5～S1者62例，L4～S1者6例，并發單側或兩側腰大肌肌間結核性膿腫者共112例，結核侵犯最嚴重部位集中于L5椎體部，L5椎體破壞超過1/2或彌漫性損害者共85例，L4下端或S1上端骨質多同時伴有侵犯，臨床可見腰骶角角度變小，79例患者經CT檢查可見椎體小關節骨質增厚并有神經根管狹窄表現。

1.2 治療方式

1.2.1 術前準備工作

手術前需常規抗結核治療6～8周，大多為3聯或4聯藥物化療，常用IRSE或IRE方案，可強化氧氟沙星配合使用4周，并每7 d查血沉（ESR）1次，當ESR不高于40 mm/h，低熱、盜汗等癥狀緩解，患者全身情況好轉后方可手術治療[2]。

1.2.2 手術方式

手術應在有C行臂透視機的條件下進行，常規進行氣管插管機械通氣，靜脈途徑全身麻醉[3]。先行前路手術，取仰臥位，經腹壁下單側或雙側切口，以腰大肌膿腫嚴重、或脊椎骨質侵犯嚴重側為準，取腹膜外側入路達脊椎前外側和腰大肌，仔細鈍性處理膿腫外壁，避免膿腫破潰，盡量完整處理膿腫后，分離前縱韌帶，并經骨膜下完全清理被破壞的死骨、變性膿腔組織、結核性壞死組織、新生肉芽組織以及變性椎間盤組織等，直到顯露正常骨質為止，若L5椎體破壞超過50%，則可將椎體整體去除。支撐起L4～S1椎體后，以C形臂檢查確認脊椎正常生理曲度基本正常后，將取自髂骨的合適形狀的長形植骨填充于缺損骨槽內，并卡壓堅實，最后沖洗術野，放引流管，并傷口內使用鏈霉素后，縫合切口[4]。然后將患者擺俯臥體位，經腰骶正中切開，直至暴露L4上關節突關節直到S1上關節突，將固定椎體的椎弓根螺釘置入，考慮L4和S1椎體可能受L5病灶的侵犯，置入螺釘時應盡量遠離病灶，以免螺釘松脫，對79例患者經CT檢查可見椎體小關節骨質增厚并有神經根管狹窄表現者，行神經根松解術，全部患者進行小關節突植骨融合，如果患者需行跨越L3椎體固定，則在L3椎弓根中使用螺釘固定。最后去預彎成合適前凸角度的加壓棒或加壓鋼板行加壓固定，以固定椎體間植骨，沖洗術野后放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術后處理

術后應行心電監護，觀察生命體征，記錄引流物的色、量，術后1～2 d可拔出引流管，采取嚴格護具保護下開始下肢功能恢復，一般兩周后可在嚴格護具保護下行坐位起身，4周后開始下床鍛煉，但一定遵循循序漸進的原則 ，最短不低于半年時間[5]。術后加強飲食護理，高蛋白飲食以增強體質，肛門排氣恢復前可采用異煙肼、鏈霉素抗結核治療，排氣后可口服利福平等藥物增強抗結核效果。

2 結 果

全部146例患者均術后隨訪，隨訪時間1～2年，平均19個月，依臨床結核治愈條件，術后6個月內無結核癥狀出現，血沉無異常，影像學檢查術區植骨愈合順利，不影響患者正常的生活和工作，隨訪期間無結核癥狀復發。結核臨床癥狀均消失，脊柱結核無復發病例，以Moon植骨標準，所植骨均在5～8個月后愈合，平均愈合時間6.5個月，術后3個月后活動練習，患者的彎腰及蹲下等非劇烈活動正常，無并發癥發生；以Moon植骨恢復標準，所植骨無明顯吸收，發現骨骼的新發塑形，出現新生骨小梁排列，脊椎曲度未再發生明顯改變，所植骨融合耗時平均6個月左右[6]。

3 討 論

腰骶部脊椎結核的手術目的與脊椎其他部位結核一致，都是要徹底清理膿腔和椎管處的膿液、結核性分泌物以及壞死的組織碎片等，促進抗結核藥物抵達病灶發揮作用，并解除神經壓迫，減輕下肢癥狀[7]。術后維持脊椎整體的穩定性和生理曲度是保證術后長期效果的重要保證，清理結核膿腔等是治療的基礎而不是目的，最終目的是矯正脊椎畸形或阻止畸形進一步發展，而使患者恢復正常的生活。

要徹底的清理結核病灶，必須行前路手術，經腹膜外達病變處，若病變在L5、S1節段時，因髂總動脈、靜脈等大血管橫亙于側旁，易誤傷血管，術中尤其注意，本組患者中出現1例術中傷及髂靜脈[8]，經及時止血等及時處理，未發生意外。

要完全恢復脊椎曲度和穩定性，單單依靠植骨塊的作用很難達到目的，因骨塊易因脊椎運動而脫出，國內外多年的臨床實踐證明，內固定的使用可以幫助恢復脊椎的穩定，恢復正常的生理曲度，促進結核病灶的愈合。前路內固定因手術難度大，并發癥多，目前尚無相關病例的報道，故而，使用后路椎弓根固定不失為一個可行的措施[9]，雖然提高了手術的復雜性和增大了對患者的創傷，但可以有效增強脊椎的穩定性，保證植骨塊的順利融合，并術后不需要另使用外固定等措施，方便患者早日床上鍛煉和護理人員的操作，并可以減少臥床周期，促進愈合。

在前、后路手術的順序方面，臨床較多采用的是先行后路手術，撐開腰骶角，恢復脊椎曲度，再行前路操作[10]。我們考慮先行前路手術，植入骨塊后，再行后路固定手術，可以進行椎體間加壓，將植骨塊壓緊促進植骨融合，防止脫落，并后路固定的螺釘承受的壓力減少，防止日后斷釘、松脫的出現。

[1] 張春祥,邱余金,李攀,等.單純后路經椎弓根病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核的觀察[J].濰坊醫學院學報,2011,33(6):447-449.

[2] 楊莉,覃美青,覃鶴長.腰骶段脊柱結核的前后路聯合手術圍手術期管理[J].全科護理,2013,11(5):1404-1405.

[3] 李鑫,曹廣如.椎體間融合相關局部因素研究進展[J].醫學信息,2013,26(4):650-651.

[4] 張昊,張弦,陳少初,等.不同入路方法治療脊柱結核療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(11):877-878.

[5] 陳學武,徐宏光,王泓,等.后路經椎弓根入路病灶清除椎弓根固定術治療胸腰椎結核的療效分析[J].中國骨與關節外科,2013,6(2):141-144.

[6] 徐大啟,王錫陽,葛磊,等.后路經椎弓根病灶切除、自體及同種異體骨植骨融合并階段性內固定治療胸腰椎結核[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(22):4349-4351.

[7] 劉中何,柳申鵬.前路病灶清除植骨并后路經椎弓根固定治療腰骶部結核18例[J].醫學信息手術學分冊,2008,21(12):1085-1088.

[8] 湯凌,嚴斌.藥物聯合手術治療脊柱結核36例臨床分析[J].亞太傳統醫藥,2011,7(12):138-139

[9] 王文軍,王湘江,王麓山,等.術前短期化療對脊柱結核手術安全性的實驗研究[J].中國骨與關節外科,2010,3(6):470-475.

[10] 章文杰,洪正華,陳海嘯,等.Ⅰ期后路經椎弓根病灶清除及后路內固定治療胸腰椎結核[J].浙江創傷外科,2010,15(3):289-300

R529.2；R681.5

B

1671-8194（2014）11-0175-02