改良Stoppa入路治療髖臼骨折

郭志輝 李 成 陳延軍

（河南省平頂山第二人民醫院骨外二科，河南 平頂山 467000）

改良Stoppa入路治療髖臼骨折

郭志輝 李 成 陳延軍

（河南省平頂山第二人民醫院骨外二科，河南 平頂山 467000）

目的探討Stoppa入路治療髖臼骨折的手術方法及臨床效果。方法2010年8月至2012年8月，應用Stoppa入路治療髖臼骨折8例。結果術后隨訪12～36個月，根據Matta影像學評定標準評估髖臼骨折復位質量，優6例，良2例。根據Matta改良的Merle d’Aubigne髖關節功能評分標準，優5例，良3例。無異位骨化、深靜脈血栓等并發癥。結論對于具有適應證的髖臼骨折，Stoppa入路不但可以獲得滿意的顯露，而且便于骨折的復位和內固定，特別是對伴有股骨頭中心性脫位及髖臼內壁內移明顯者具有一定的優勢。

髖臼；骨折；手術入路

自1980年Letournel描述了髂腹股溝入路治療髖臼骨折以后，髂腹股溝入路獲得了廣泛的運用，已成為髖臼骨折的經典前方入路。1984年Stoppa等報道采用下腹部正中切口修補復雜的腹股溝疝。20世紀90年代以來，Hirvensalo等與Cole等先后報告采用改良Stoppa入路替代髂腹股溝入路治療髖臼骨折，并取得滿意效果。改良Stoppa入路，使手術過程相對簡化，具有創傷小、顯露便捷、復位方便、固定可靠等特點。我科自2010年8月至2012年8月，采用改良Stoppa入路治療復雜髖臼骨折8例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡32～57歲，平均44.4歲。右側5例，左側3例，6例為交通事故傷，2例為高處墜落傷。采用Letournel[1]分型，橫型骨折2例，T型骨折3例，前柱伴后半橫型骨折1例，雙柱骨折2例。患者入院后常規攝骨盆X線片及CT檢查。術前均行股骨髁上骨牽引。受傷到手術時間為5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手術方法

常規留置尿管。在全身麻醉下進行，仰臥位，骨盆以及患側下肢常規消毒及鋪巾，患側肢體可以自由屈髖、屈膝。在恥骨聯合上2 cm處做橫行切口，長為10～12 cm。沿腹白線切開腹直肌，將其向外側牽開，將患側腹直肌切斷并保留其止點。在腹膜外間隙進行鈍性分離，紗墊保護膀胱，清除該間隙血腫，手指包裹紗布行鈍性分離。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經等組織的下方放置拉鉤，向前方及外側牽開上述組織，以顯露恥骨聯合和恥骨上支。此時應充分屈髖屈膝，減輕組織張力，也減輕對血管神經的損傷。找出腹壁下動脈和閉孔動脈之間的冠狀吻合血管（“死亡之冠”）并將其結扎。進一步向后作骨膜下剝離，顯露真骨盆入口（髂恥線）、髖臼四邊體、髖臼后柱、坐骨大切跡及骶髂關節。由于閉孔神經血管束和腰骶干位于手術野深部，牽拉時注意預防損傷。屈髖屈膝的同時，便于顯露，也有利于骨折的復位。助手牽引下肢或由股骨大粗隆下向股骨頸鉆入一枚Schanz釘，向外牽引，用髖臼復位鉗、球頭頂棒或骨鉤使髖臼骨折復位，根據四邊體判斷髖臼的復位情況。用克氏針及復位鉗臨時固定。C型壁下透視骨折復位滿意，用3.5 mm重建鈦板按照模板塑形，前方在恥骨上支后方沿著真骨盆緣固定。鈦板應輕度塑形不足以利骨折復位加壓，接近四邊體區多加小心，以免螺釘進入關節。對于雙柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆環骨折，應附加外側切口，相當于髂腹股溝入路的外側窗。通過附加的外側入路行骨盆環或高位前柱骨折的復位與固定。我們采用改良髂股入路作為外側附加切口，在髂前上棘做2.5 cm×2 cm×1 cm截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶、縫匠肌以及髂腰肌牽向內側，可以良好顯露髂窩、髖臼前柱及前壁。本組2例雙柱骨折及1例前柱加后半橫行骨折患者附加外側切口（3例均采用改良髂股入路）以獲得良好顯露。手術結束常規放置引流管，修復腹直肌附著，間斷縫合腹直肌鞘，按層縫合切口各層。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素72 h。低分子肝素針皮下注射，每日1次，持續10 d。24 h切口引流量＜50 mL后拔除引流管。3 d后行髖關節主、被動活動，肌肉舒縮訓練。術后6～8周開始扶助行器由部分負重逐漸過渡到完全負重。術后6周、3個月、半年以及1年隨訪，觀察骨折愈合情況以及髖關節功能。

2 結 果

8例患者隨訪12～36個月，平均20個月。術后3個月骨折均愈合。根據Matta[2]影像學評定標準評估髖臼骨折復位質量，優6例，良2例。根據Matta改良的Merle d’Aubigne[3]髖關節功能評分標準，優5例，良3例。無異位骨化、深靜脈血栓等并發癥。

3 討 論

3.1 改良Stoppa入路的優勢

改良Stoppa入路從腹膜外進入骨盆內部，能在術野顯露整個真骨盆緣全程，與髂腹股溝入路相比，髂腹股溝入路就如站在屋頂隔著股外側皮神經；髂腰肌、股神經；髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶4根房梁對墻壁維修，而改良Stoppa入路則是站在屋內維修，方便性、可靠性顯而易見。因無需顯露4個解剖窗，操作簡單快捷，術野清晰廣泛，輕松置放雙螺釘復位嵌及自如控制電鉆方向，便于對四邊體骨折旋轉移位的暴露、復位，也便于在弓狀線、髂恥線區域放置、固定塑形的支持鋼板，無需分離髂外血管束、髂腰肌和股神經，沒有損傷股外側皮神經的危險，具有顯露便捷、出血少、復位方便、固定可靠、并發癥少等特點。

3.2 改良stoppa入路的適應證和禁忌證

改良stoppa入路適用于治療髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫行骨折、T型骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折[4]。該入路不能直視后方結構，故采用的是間接復位方式，因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過3周的陳舊性骨折。禁忌證包括：下腹部有手術病史，如剖宮產、子宮切除術、膀胱損傷或膀胱手術等-可增加術中膀胱損傷和切口感染風險；前列腺切除病史-Retzius恥骨后間隙過度粘連可引起術中出血增多；腹脹、腸梗阻等腹內壓增高的疾病[5]。

3.3 手術技巧和注意事項

我們選擇性地治療8例髖臼骨折，體會如下：①切開腹直肌保留起止點，于腹膜外間隙用包繞紗布的手指循著骨折血腫向深部鈍性分離，經常遇到豐富的血管吻合支，最重要的是腹壁下動脈和閉孔動脈之間的冠狀吻合血管（即死亡之冠），應結扎這些交通支以防大出血；②腰骶干和閉孔神經血管位于手術野深部，在放置拉鉤時應考慮牽開張力的大小，以防止損傷血管神經；③術中充分屈髖屈膝可放松髂腰肌和股神經、股骨近端打入Schanz釘以及球頭頂棒和骨鉤的使用均有利于骨折的復位；④鋼板跨髖臼沿著真性骨盆下方放置，只需在一個平面上彎曲，塑形簡單。

髖臼骨折是高能量損傷，多見于高處墜落傷和嚴重車禍，往往因大出血而病死率高，所以，及早手術恢復骨盆的穩定和盆腔容積非常重要。髖臼骨折的手術治療具有一定的挑戰性，手術成功的關鍵之一在于手術入路的選擇。改良stoppa入路是從腹膜外進入真骨盆，只需經過一個“窗”就可以顯露，在減少手術創傷的同時充分暴露手術視野，具有以下優勢：①手術操作相對簡單，無需打開腹股溝管；②無需游離髂血管，減少血管損傷、血栓形成和淋巴水腫等并發癥；③可以直視恥骨體至骶髂關節之間區域；④可以直視所謂“死亡之冠”的冠狀吻合血管；⑤可以直視四邊體和后柱骨折，方便骨折的復位與固定，尤其對伴有股骨頭中心性脫位、髖臼內壁內移明顯者具有一定的優勢[6]；⑥可以減少異位骨化的發生率，有利于術后關節功能的恢復。總之，改良stoppa入路相對于髂腹股溝入路，對血管神經影響較小，手術操作相對簡單，可作為前方入路的又一選擇。

[1] Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management[J].Clin Orthop Relat Res,1980(151):81-106.

[2] Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures througn the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relat Res,1994(305):10-19.

[3] Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632-1645.

[4] 錢越寧,顧宣胤.改良Stoppa入路治療髖臼骨折[J].浙江創傷外科,2010,15(2):185.

[5] 蔡貴泉,陳曉東.髂腹股溝入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折及比較[J].國際骨科學雜志,2013,34(1):15-16.

[6] 陳曉東,崔一民.Stoppa入路在髖臼骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2011,31(11):1245-1249.

R683.42

B

1671-8194（2014）11-0100-02