鼻內鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

趙振華 肖大江

（江蘇省無錫市第二人民醫院耳鼻喉科，江蘇 無錫 214002）

鼻內鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

趙振華 肖大江

（江蘇省無錫市第二人民醫院耳鼻喉科，江蘇 無錫 214002）

目的探討中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內鏡手術治療真菌性上頜竇炎的治療要點及臨床療效。方法回顧性分析36例真菌性上頜竇炎患者的病例資料，25例行鼻內鏡下中鼻道徑路手術，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內鏡下手術，術后定期隨訪。結果術后隨訪9～18個月，平均12個月，療效滿意，無復發，無明顯并發癥。結論中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內鏡手術治療真菌性上頜竇炎療效確切，創傷小。

上頜竇炎；真菌病；鼻內鏡手術；雙徑路

非侵襲性真菌性鼻竇炎是臨床上常見的鼻竇疾病，上頜竇最為多發，以手術治療為主。隨著功能性鼻內鏡手術的開展，對真菌性上頜竇炎治療方法由經典的上頜竇根治法轉變為鼻內鏡手術，但鼻內鏡手術也有一定的局限性。本文分析總結了我科于2010年9月至2013年3月采用鼻內鏡下中鼻道進路及中、下鼻道雙徑路進路手術治療真菌性上頜竇炎36例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

36例患者中，男性14例，女性22例；年齡24～73歲，中位年齡49歲；病程1個月～3年；其中單側發病34例，雙側2例，其中3例為中鼻道徑路鼻內鏡手術后復發病例。主要癥狀：鼻塞膿涕25例，涕中帶血或回縮涕中帶血8例，鼻腔異味15例，頭痛、面部脹痛7例，牙痛2例，涕中有豆渣樣物3例，無明顯癥狀體檢中發現2例。鼻內鏡檢查：大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水腫，中鼻甲息肉樣變或者中鼻甲有息肉17例，中鼻道可見膿性分泌物、灰褐色干酪樣或泥沙樣團塊30例，鉤突肥大、息肉樣變18例，中鼻甲反張、鼻中隔偏曲12例。影像學檢查：所有患者術前均行鼻竇CT檢查（水平位+冠狀位），大部分患者上頜竇腔不均勻軟組織影，常有高密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化影，部分有上頜竇內側壁骨質吸收。

1.2 治療方法

25例行鼻內鏡下中鼻道徑路手術，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內鏡下手術。24例插管全麻，12例行表面麻醉加局部麻醉。手術原則為徹底清除病灶，糾正解剖變異，擴大竇口，恢復鼻腔鼻竇通氣引流。在Stroz30鼻內鏡下按照Messerklinger術式進行，切除鉤突，開放中鼻道，擴大上頜竇自然開口，大小1.0～1.5 cm，清除竇腔內分泌物及干酪樣或泥沙樣團塊。術中根據情況去除息肉，肥厚下鼻甲縮容，糾正解剖變異，如鼻中隔偏曲矯正，氣化中鼻甲、反張中鼻甲等手術。中下鼻道雙徑路手術者，骨折內移下鼻甲，充分暴露下鼻道，下鼻道常規穿刺點做穿刺，自穿刺口擴大開窗約1.0 cm×1.5 cm大小，以向前向內擴大為主，避免向后損傷鼻淚管。術中用生理鹽水反復沖洗上頜竇腔。中鼻道下鼻道填塞高膨脹海綿48 h。全部病例均送病理，提示真菌性改變，黏膜呈慢性炎癥改變。術后均應用抗生素及鼻腔清理，局部應用鼻噴激素，未加用抗真菌藥物。術后1周后開始鼻內鏡換藥，生理鹽水行上頜竇沖洗，經中鼻道上頜竇開口及下鼻道開窗口觀察術腔。出院后第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月后每月1次，半年后視病情確定復診周期。

2 結 果

39例患者術后隨訪9～18個月，平均12個月，效果良好。患者術后無大出血、溢淚、面部腫脹、眶周血腫、視力下降等并發癥，術前鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛等主訴癥狀消失。鼻內鏡檢查見上頜竇開口開放良好，竇腔黏膜正常，未見膿性分泌物及霉菌團塊，5例下鼻道開窗口閉鎖。

3 討 論

真菌為條件性致病菌，以曲霉素多見。真菌性鼻竇炎分為非侵襲性（真菌球、變應性真菌性鼻竇炎）和侵襲性（急性、慢性）兩大類[1]，臨床上以非侵襲性多見，以單側上頜竇發病多見。非侵襲性真菌性上頜竇炎發病率逐年上升，與以下因素有關：免疫功能異常：長期應用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑、放射治療、慢性代謝性、消耗性疾病等致機體免疫力下降[2，3]；鼻腔鼻竇的解剖存在異常和病變（如鉤突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡狀中甲、中鼻道息肉、鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大等）阻礙了鼻腔鼻竇通氣引流，為真菌生長繁殖提供了有利條件。

鼻竇CT檢查對于真菌性上頜竇炎的診斷具有明顯優勢，能清楚顯示上頜竇內軟組織的形態及竇壁骨質結構，可以了解有無解剖異常，能確定炎癥累及的范圍，對鼻竇炎性病變、內翻性乳頭狀瘤、惡性腫瘤等具有鑒別診斷價值。真菌性上頜竇炎在鼻竇CT上的影像學表現典型，鼻竇內大多可見不均勻軟組織致密團塊中有不規則的斑片狀或點狀鈣化影。術前鼻竇CT對于手術方式的選擇、手術范圍以及避免手術并發癥有著重要的指導意義。

真菌性上頜竇炎的有效治療方法是手術治療，全身抗真菌藥物對療效影響不大。治療原則是術中徹底清理竇腔內全部真菌團塊等內容物，并同時矯正異常解剖結構及去除病變組織（如術中矯正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的鉤突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等），改善和恢復鼻腔鼻竇的正常通氣引流，削除真菌賴以生存的低氧環境[4]。本病的傳統經典術式為上頜竇根治術，但該術式損傷大，對鼻竇引流口的處理不夠滿意，患者術后痛苦大，面部腫痛、上唇麻木等不良反應明顯，術后易復發[5]。自20世紀90年代始，隨著鼻內鏡的廣泛臨床應用，目前真菌性上頜竇炎的治療以功能性鼻內鏡手術為主[6]。鼻內鏡手術術中可以清楚觀察竇腔內情況，以利于徹底清除病灶及開放鼻竇，能盡量保留正常組織和黏膜纖毛功能，有利于術后鼻腔鼻竇通氣引流，且手術創傷較小、并發癥較少、恢復較快。隨著鼻內鏡手術方法和技能的不斷改善，出現了不同的方法治療真菌性鼻竇炎，如：鼻內鏡下單純經中鼻道上頜竇自然口開放術；鼻內鏡下經中鼻道上頜竇口開放聯合下鼻道開窗雙徑路手術；鼻內鏡下經中鼻道上頜竇口開放聯合改良柯-陸氏切口雙徑路手術。本組36例真菌性上頜竇炎患者，其中25例行鼻內鏡下中鼻道徑路單純上頜竇自然口開放術，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內鏡下手術。術中先行鼻內鏡下單純上頜竇口開放，如能否完整暴露上頜竇腔并將真菌清理干凈，可不行下鼻道開窗術。但是由于上頜竇本身的解剖特點，單純上頜竇開口徑路時存在視野死角，上頜竇底內角常殘留病灶，導致術后復發。本組3例復發性病例既為此類。因此，對于開放上頜竇自然口后如不能充分暴露上頜竇腔者，或者術前鼻竇CT提示上頜竇底內角有高密度鈣化灶以及單純中鼻道徑路術后復發者，應采用中、下鼻道雙徑路手術，開放上頜竇自然口同時聯合下鼻道開窗，通過中下鼻道2個窗口，鼻內鏡下可充分暴露整個上頜竇腔，徹底清理上頜竇病灶，同時方便術中、術后沖洗，有利于沖出細小殘留真菌病灶，有利于術后上頜竇腔分泌物引流及術后觀察術腔情況。

總之，鼻內鏡下行單純中鼻道徑路手術，并根據具體情況行聯合下鼻道開窗的雙徑路手術對于治療真菌性上頜竇炎，手術徹底，療效確切，手術創傷小，恢復快，不易復發，是理想的治療方法。

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[4] 張艷紅,楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2000,6(1):48-49.

[5] Pagella F,Matti E,Giourgos G,et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment?[J]. Rhinology,2009,47(4):385-388.

[6] 董建明.鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(4):182.

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